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常德2018年元旦起城鄉(xiāng)居民醫(yī)保看門診有報銷了
網(wǎng)址:www.blackcollegiateintl.com 編輯:長沙社區(qū)通 時間:2017-12-11

對于湖南省參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保居民來說

每年需繳納的醫(yī)療保險費不足200元

享受的“福利”可以說越來越多

除了住院有報銷、參加大病保險等政策

以及近日出臺的

43類疾患可享特殊病種門診費用補助外

記者今天從省人社廳了解到

從2018年1月1日起

全省范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保居民

看門診也有報銷了

日前,湖南省人社廳、省財政廳發(fā)布《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》(簡稱《暫行辦法》),從資金來源、遵循原則、支付范圍、支付標準等方面對普通門診統(tǒng)籌進行規(guī)范管理。

據(jù)了解,門診統(tǒng)籌不需要居民額外繳費,所需資金在城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬刑崛。瑔为毩匈~管理。門診統(tǒng)籌資金(含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險支付的服務(wù)費)規(guī)模原則上控制在當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹂傤~的7%左右

門診統(tǒng)籌重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性病,堅持定點管理,主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。因此參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用,才能納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍:

一是村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù);

二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照分級診療服務(wù)功能定位提供的、符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的門診醫(yī)療服務(wù);

三是一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分;

四是參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療服務(wù);

五是經(jīng)省人社廳研究納入支付范圍的其他費用。

《暫行辦法》也對不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍的情形進行了明確,包括未在定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用;享受特殊病種門診醫(yī)療補助期間,因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;應(yīng)當由第三人負擔的;應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的。

據(jù)悉,參保居民享受門診統(tǒng)籌待遇,首先需在繳納基本醫(yī)療保險費時,在統(tǒng)籌地區(qū)公布的定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名單中,自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門診定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),原則上一年一定。如果未選擇、登記,則默認居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(不具備定點條件的除外)為其門診定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。參保居民在定點的村衛(wèi)生室就診,門診統(tǒng)籌資金支付比例不低于70%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診,支付比例不低于60%。

參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用,只需支付按政策規(guī)定的個人負擔部分;應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期結(jié)算。

對于實行門診統(tǒng)籌條件尚不成熟的統(tǒng)籌地區(qū),《暫行辦法》也指出可因地制宜暫時實行門診家庭賬戶,門診家庭賬戶劃撥標準與普通門診統(tǒng)籌資金的標準保持一致。

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附錄

湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法

為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度政策體系,保障參保居民門診基本醫(yī)療需求,規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)普通門診統(tǒng)籌管理,按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“;、強基層、建機制”的總體要求,根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(湘政發(fā)〔2016〕29號)精神,結(jié)合我省實際,制定本辦法。

第一條 普通門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)所需資金,在城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬刑崛,單獨列賬管理。綜合考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求、費用水平、衛(wèi)生資源分布等情況,合理安排門診統(tǒng)籌、特殊病種門診醫(yī)療補助和住院醫(yī)療資金。門診統(tǒng)籌資金(含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險支付的服務(wù)費)規(guī)模原則上控制在當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹂傤~的7%左右。

第二條 開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下基本原則:

(一) 堅持基本保障,重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、

慢性病;

(二)堅持互助共濟,實現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平;

(三)堅持定點管理,主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源,嚴格控制醫(yī)療服務(wù)成本,提高資金使用效率;

(四)堅持分擔機制,實行門診醫(yī)療費用總額控制、合理分擔。

第三條 參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍:

(一)村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)(含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥);

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照分級診療服務(wù)功能定位提供的、符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍的門診醫(yī)療服務(wù)(含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥);

(三)一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分;

(四)參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療服務(wù);

(五)經(jīng)省人力資源和社會保障廳研究納入支付范圍的其他費用。

第四條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍:

(一)未在定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用;

(二)超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用;

(三)享受特殊病種門診醫(yī)療補助期間,因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用;

(四)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;

(五)應(yīng)當由第三人負擔的;

(六)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的。

第五條 參保居民在定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時,門診統(tǒng)籌資金按下列標準支付:

(一)村衛(wèi)生室的支付比例不低于70%;

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付比例不低于60%。

一個結(jié)算年度內(nèi),參保居民發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際、科學(xué)測算確定。已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約并由基本醫(yī)療保險支付費用的居民,按實際用于普通門診統(tǒng)籌的資金比例相應(yīng)確定其門診醫(yī)療費用最高支付限額。

第六條 參保居民在繳納基本醫(yī)療保險費時,可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門診定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),原則上一年一定。參保居民未選擇、登記門診定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的,默認居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(不具備定點條件的除外)為其門診定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。參保居民未辦理變更登記的,自動續(xù)期。

第七條 參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時,必須出示參保身份證明(社會保障卡或居民身份證),自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策規(guī)定,按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)(或村衛(wèi)生室的門診臺賬)上簽名認可,并留下聯(lián)系電話。

第八條 門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定,統(tǒng)一公布,動態(tài)管理。

第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在實施總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上,實行按人頭付費方式。根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)參保居民人數(shù)、年均門診人次、次均門診費用水平等因素,分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制指標。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實際服務(wù)的參保居民人數(shù)、次均費用等因素統(tǒng)籌管理。

第十條 門診統(tǒng)籌資金實行年度總額包干,按季度預(yù)撥給定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),結(jié)余滾存,年終考核并據(jù)實結(jié)算。

第十一條 加快推進門診統(tǒng)籌信息化建設(shè)。定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理要求的信息系統(tǒng),并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十二條 參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用,只需支付按政策規(guī)定的個人負擔部分;應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期結(jié)算。

第十三條 定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認,并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則,為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)。定點的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄,并建立門診臺賬。門診臺賬樣式由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定,至少應(yīng)包括戶主和患者姓名、住址、有效證件號碼、就診日期、初步診斷、門診醫(yī)藥總費用、門診統(tǒng)籌應(yīng)支付費用、患者應(yīng)自付費用、患者(或家屬)簽名、聯(lián)系電話等內(nèi)容。

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合本地實際制定。

第十五條&nb,sp;縣(市、區(qū))級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)議管理和醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)管。定期公布定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)費用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況,公布投訴舉報電話和郵箱,充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

第十六條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī);痤A(yù)算管理的基礎(chǔ)上,對普通門診和住院醫(yī)療費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計。要完善普通門診和住院費用支出監(jiān)測指標體系,建立動態(tài)分析制度。

第十七條 各市(州)、縣(市、區(qū))人力資源和社會保障行政部門應(yīng)加強對門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的情況進行監(jiān)督檢查。

第十八條 定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策規(guī)定,弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的,由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴厲查處。

第十九條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人或單位騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的,取消違規(guī)當事人當年度門診待遇,并按騙取、套取醫(yī)保資金有關(guān)規(guī)定處理。

第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式,做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作,引導(dǎo)參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費,實現(xiàn)基層首診,享受基本醫(yī)保權(quán)益。

第二十一條 實行門診統(tǒng)籌條件尚不成熟的統(tǒng)籌地區(qū),可因地制宜暫時實行門診家庭賬戶,門診家庭賬戶劃撥標準與普通門診統(tǒng)籌資金的標準保持一致。要結(jié)合實際制定門診家庭賬戶管理辦法,切實加強門診家庭賬戶資金的規(guī)范管理。門診家庭賬戶資金只能用于支付家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用或住院自負費用,不得用于沖抵年度籌資個人繳費部分。

第二十二條 各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門根據(jù)本辦法,制定具體實施細則。

第二十三條 本辦法由省人力資源和社會保障廳負責(zé)解釋。

第二十四條 本辦法自2018年1月1日起施行。

湖南省人力資源和社會保障廳 湖 南 省 財 政 廳

2017年11月29日

TAGS:民生 | 新聞轉(zhuǎn)載:長沙社區(qū)通
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