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附錄

湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法

為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策體系，保障參保居民門診基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)普通門診統(tǒng)籌管理，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的總體要求，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(湘政發(fā)〔2016〕29號)精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第一條 普通門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)所需資金，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中提取，單獨(dú)列賬管理。綜合考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求、費(fèi)用水平、衛(wèi)生資源分布等情況，合理安排門診統(tǒng)籌、特殊病種門診醫(yī)療補(bǔ)助和住院醫(yī)療資金。門診統(tǒng)籌資金(含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的服務(wù)費(fèi))規(guī)模原則上控制在當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的7%左右。

第二條 開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下基本原則：

(一) 堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、

慢性病;

(二)堅(jiān)持互助共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平;

(三)堅(jiān)持定點(diǎn)管理，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高資金使用效率;

(四)堅(jiān)持分擔(dān)機(jī)制，實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制、合理分擔(dān)。

第三條 參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

(一)村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)(含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥);

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照分級診療服務(wù)功能定位提供的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的門診醫(yī)療服務(wù)(含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥);

(三)一般診療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分;

(四)參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療服務(wù);

(五)經(jīng)省人力資源和社會保障廳研究納入支付范圍的其他費(fèi)用。

第四條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

(一)未在定點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(二)超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)享受特殊病種門診醫(yī)療補(bǔ)助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用;

(四)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(五)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(六)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

第五條 參保居民在定點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，門診統(tǒng)籌資金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)村衛(wèi)生室的支付比例不低于70%;

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付比例不低于60%。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際、科學(xué)測算確定。已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約并由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的居民，按實(shí)際用于普通門診統(tǒng)籌的資金比例相應(yīng)確定其門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額。

第六條 參保居民在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，原則上一年一定。參保居民未選擇、登記門診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，默認(rèn)居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(不具備定點(diǎn)條件的除外)為其門診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保居民未辦理變更登記的，自動續(xù)期。

第七條 參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須出示參保身份證明(社會保障卡或居民身份證)，自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)(或村衛(wèi)生室的門診臺賬)上簽名認(rèn)可，并留下聯(lián)系電話。

第八條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定，統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。

第九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，實(shí)行按人頭付費(fèi)方式。根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)參保居民人數(shù)、年均門診人次、次均門診費(fèi)用水平等因素，分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制指標(biāo)。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實(shí)際服務(wù)的參保居民人數(shù)、次均費(fèi)用等因素統(tǒng)籌管理。

第十條 門診統(tǒng)籌資金實(shí)行年度總額包干，按季度預(yù)撥給定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，結(jié)余滾存，年終考核并據(jù)實(shí)結(jié)算。

第十一條 加快推進(jìn)門診統(tǒng)籌信息化建設(shè)。定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十二條 參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，只需支付按政策規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分;應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

第十三條 定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須對就診的參保居民進(jìn)行身份核實(shí)、確認(rèn)，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費(fèi)有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺賬。門診臺賬樣式由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定，至少應(yīng)包括戶主和患者姓名、住址、有效證件號碼、就診日期、初步診斷、門診醫(yī)藥總費(fèi)用、門診統(tǒng)籌應(yīng)支付費(fèi)用、患者應(yīng)自付費(fèi)用、患者(或家屬)簽名、聯(lián)系電話等內(nèi)容。

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機(jī)制、參保居民滿意度等落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本地實(shí)際制定。

第十五條&nb,sp;縣(市、區(qū))級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)管。定期公布定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報(bào)電話和郵箱，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

第十六條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對普通門診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出單獨(dú)列賬、分開統(tǒng)計(jì)。要完善普通門診和住院費(fèi)用支出監(jiān)測指標(biāo)體系，建立動態(tài)分析制度。

第十七條 各市(州)、縣(市、區(qū))人力資源和社會保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十八條 定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第十九條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人或單位騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金的，取消違規(guī)當(dāng)事人當(dāng)年度門診待遇，并按騙取、套取醫(yī)保資金有關(guān)規(guī)定處理。

第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報(bào)紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導(dǎo)參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)基層首診，享受基本醫(yī)保權(quán)益。

第二十一條 實(shí)行門診統(tǒng)籌條件尚不成熟的統(tǒng)籌地區(qū)，可因地制宜暫時(shí)實(shí)行門診家庭賬戶，門診家庭賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)與普通門診統(tǒng)籌資金的標(biāo)準(zhǔn)保持一致。要結(jié)合實(shí)際制定門診家庭賬戶管理辦法，切實(shí)加強(qiáng)門診家庭賬戶資金的規(guī)范管理。門診家庭賬戶資金只能用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用或住院自負(fù)費(fèi)用，不得用于沖抵年度籌資個(gè)人繳費(fèi)部分。

第二十二條 各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門根據(jù)本辦法，制定具體實(shí)施細(xì)則。

第二十三條 本辦法由省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條 本辦法自2018年1月1日起施行。

湖南省人力資源和社會保障廳 湖 南 省 財(cái) 政 廳

2017年11月29日