“我國農(nóng)村的幾千萬貧困人口中，不少是因病致窮、因病返貧的，城鎮(zhèn)不少困難群眾也為疾病所困。不能讓百姓因為一場大病就致貧、返貧。”

　　——國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛

　　“這差不多夠我一年的生活費了�！�11月24日，一個消息讓大病初愈的李小平如釋重負(fù)。

　　55歲的李小平是長沙天心區(qū)裕南街街道火把山社區(qū)居民。這天，她從天心區(qū)低保局得知，4000元的大病救助金已通過審核，即將發(fā)放。

　　去年5月，李小平被查出患有結(jié)腸癌。盡管已有醫(yī)保，但醫(yī)療自付費用仍讓她難以承擔(dān)。與許多病人一樣，李小平希望醫(yī)療費用能進一步降低。

　　今年8月，為解決因病致貧問題，國家六部委出臺有關(guān)大病保險的指導(dǎo)意見。時隔3月，記者對該項政策在湖南的推進情況進行了調(diào)查，盡管我省暫未有正式的實施細(xì)則出臺，但大病保險運作脈絡(luò)漸已清晰。

　　目的

　　一場大病，一個家庭陷入“經(jīng)濟危機”

　　大病保險補的是“大病互助”的缺

　　忍了半年腹疼，李小平于2011年5月在湘雅醫(yī)院查出患有結(jié)腸癌。隨后，切除結(jié)腸、12次化療，至今她身上還掛著引流袋。

　　去年，她就醫(yī)費用共計10多萬元。由于沒工作單位，李小平購買的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。按長沙醫(yī)保報銷政策，進入統(tǒng)籌計算的費用，三甲醫(yī)院報銷比例為50%，一年內(nèi)最高支付限額為6萬元。當(dāng)年她報銷了3萬余元醫(yī)藥費。

　　李小平去年起還享受了天心區(qū)民政部門的醫(yī)療救助，并被列為低保戶。盡管如此，目前的醫(yī)療支出依然讓她難以承受。她現(xiàn)在還需要吃藥，每月固定費用在700余元。此外每兩個月要去醫(yī)院復(fù)查，一次得花2000余元。

　　自付費用過高，是諸多家庭的不堪承受之重。也正因為如此，今年8月，大病保險政策出臺。

　　此前的2000年，《湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法》就已出臺。根據(jù)該辦法，參保職工當(dāng)年住院費用超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌金最高支付限額以上的部分至10萬元以下的醫(yī)療費用，個人支付不超過10%的費用，余下的費用由經(jīng)辦機構(gòu)在籌集的大病醫(yī)療互助費中支付。

　　有專家指出，大病醫(yī)保的核心就是彌補原有“大病互助”政策的不足，因為大病互助只針對職工，但占絕大多數(shù)的未成年人和沒有穩(wěn)定工作的人將無法享受優(yōu)惠政策。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，這群人達(dá)10.32億。

　　撥付

　　承辦大病保險錢從哪里來，報銷比例是多少

　　大病高額醫(yī)療費用可“兩次報銷”

　　省發(fā)改委醫(yī)改處處長周建龍是湖南大病保險項目的直接參與人，他介紹，湖南大病保險將采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用再次報銷，實際支付比例不低于50%。

　　但這種模式也招致一些專家的顧慮。一專家直言：“商業(yè)保險機構(gòu)畢竟是企業(yè)，商業(yè)保險機構(gòu)介入，就必然會考慮到利潤問題。”他表示，社保(基本醫(yī)保)是強制、非盈利的;商業(yè)保險是企業(yè)行為，投保人自愿;商業(yè)保險公司的各險種不一樣，而社保費率是一樣的、報銷標(biāo)準(zhǔn)目錄是統(tǒng)一的。

　　一保險企業(yè)工作人員表示，這將是一種突破，此前考慮到資金的安全，醫(yī)保等社保資金一直強調(diào)不能被“挪用”。因此，商業(yè)保險機構(gòu)只能做補充醫(yī)療保險。不過，他表示，接下來商業(yè)保險機構(gòu)實際更多是“進行平臺建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的精算、醫(yī)療服務(wù)巡查專業(yè)優(yōu)勢，商業(yè)公司來幫忙做管理，抑制社會醫(yī)療費用不合理增長”。

　　界定

　　按錢還是按病界定，非醫(yī)保目錄內(nèi)的費用能否報

　　不限于政策范圍，是合理醫(yī)療費就可報

　　什么病才算大病，按病種還是按費用來界定?這是民眾關(guān)注的最大焦點。

　　湖南省醫(yī)療工傷生育保險研究會理事、湘雅醫(yī)院醫(yī)保中心主任廖孝和表示，按病種還是按費用界定大病都不重要，主要還是籌資水平。

　　但一些重癥患者更關(guān)心的是，大病保險是不是依舊只在醫(yī)療保險三大目錄(即疾病目錄、藥品目錄和診療項目目錄)基礎(chǔ)上進行保障。

　　永州地中海貧血患兒家長曹先生介紹，現(xiàn)在一些患者家屬輸血時寧愿選擇不能報銷的門診輸血，住院輸血要求檢查的五大項以及床位費等費用沒進入“三大目錄”，最終自付費用跟門診輸血價格沒什么差別。

　　一些癌癥患者服用的進口藥物通常也是在“三大目錄”之外。李小平告訴記者，醫(yī)生前不久建議她服用提高抵抗力的藥，防止感冒。不過，醫(yī)生跟她聲明了不能報銷。

　　非醫(yī)保目錄內(nèi)的費用是否可報銷?對此，國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛不久前指出：“大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi)，而是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費用，再給予報銷50%以上�！钡�記者發(fā)現(xiàn)，具體哪些是合規(guī)費用，《意見》作為指導(dǎo)性文件，尚未作出具體規(guī)定。

　　有業(yè)內(nèi)人士透露，湖南大病保險還是在目前的醫(yī)�？蚣芟逻M行報銷，在目前的城居、新農(nóng)合報銷基礎(chǔ)上，將報銷比例進一步提高。比方說，患者在三甲醫(yī)院就醫(yī)一年內(nèi)共計花費醫(yī)療費用10萬元，若統(tǒng)籌計算金額為6萬元，目前醫(yī)保報銷其中的50%。大病保險負(fù)責(zé)報銷統(tǒng)籌金額內(nèi)余下50%的那部分。

　　焦點

　　會不會加重參保者負(fù)擔(dān)，有沒有商業(yè)保險愿接手

　　負(fù)擔(dān)不會加重，多家險企有意愿

　　大病保險是否會加重參保者負(fù)擔(dān)?對此，周建龍表示，不會增加老百姓的負(fù)擔(dān)。

　　“政府會提高對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補助標(biāo)準(zhǔn)�！敝芙�龍說。 按照指導(dǎo)意見，大病保險主要是從原有的醫(yī)保金中結(jié)余部分用于購買大病保險。

　　那么，目前我省的醫(yī)�；�金結(jié)余情況如何?按目前的繳費額度，保險機構(gòu)是否愿意接手?

　　廖孝和表示，職工大病互助之所以能實施，在于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳納的金額高，“有的員工一個月的醫(yī)保金就是新農(nóng)合一年的費用”。目前醫(yī)保的原則是“以收定支、略有盈余”，因此，照此原則制定報銷政策，可以讓風(fēng)險得到控制。

　　他認(rèn)為，在醫(yī)�；�金結(jié)余少甚至有空缺的地方，如果沒有財政支持或者相關(guān)的政策支持，商業(yè)保險公司不會樂意接手。

　　湖南一些本土保險企業(yè)從業(yè)者對大病保險政策則表示樂觀。一險企負(fù)責(zé)人劉先生稱，看中的是社會效益，能積累市場資源，同時表示指導(dǎo)意見有關(guān)“收支平衡、保本微利”的原則是政策保障。再退一步來說，若投入過多可以和社保部門解除合同。

　　劉先生透露，“反倒是一些政府部門態(tài)度不明朗”。 他稱，開放社保數(shù)據(jù)，就能測算出保費。但是目前政府部門還沒有向險企開放。

　　11月16日，湖南省保監(jiān)局召集13家險企座談，數(shù)次對大病保險政策的實施進行調(diào)研。會上，多家險企負(fù)責(zé)人稱，已進行前期準(zhǔn)備工作。