廣東省佛山市軌道交通2號(hào)線一期工程“2·7”透水坍塌重大事故調(diào)查報(bào)告公布

經(jīng)國(guó)務(wù)院安委辦審核通過(guò)，省政府近日批復(fù)了廣東省佛山市軌道交通2號(hào)線一期工程“2·7”透水坍塌重大事故調(diào)查報(bào)告。省政府調(diào)查組認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

2018年2月7日20時(shí)40分許，由中交二航局組織施工的佛山市軌道交通2號(hào)線一期工程土建一標(biāo)段（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“TJ1標(biāo)段”）湖涌站至綠島湖站盾構(gòu)區(qū)間右線工地突發(fā)透水，引發(fā)隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失蹤、8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約5323.8萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院和廣東省委、省政府高度重視，中央和省領(lǐng)導(dǎo)等先后作出重要指示批示。受省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志委托，林少春常務(wù)副省長(zhǎng)帶隊(duì)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指揮、督導(dǎo)事故救援、善后、搶險(xiǎn)和事故調(diào)查處理等工作。原國(guó)家安全監(jiān)管總局、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部派出工作組及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

2月8日，省政府批準(zhǔn)成立由省政府副秘書(shū)長(zhǎng)張愛(ài)軍任組長(zhǎng)，省紀(jì)委和省公安廳、省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省交通運(yùn)輸廳、省安全監(jiān)管局、省法制辦、省總工會(huì)以及佛山市政府負(fù)責(zé)同志參加的“2·7”重大事故省政府調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組聘請(qǐng)了國(guó)內(nèi)巖土、結(jié)構(gòu)、水文地質(zhì)、機(jī)電、安全工程等方面的9名專(zhuān)家組協(xié)助調(diào)查。

調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了事故防范的措施建議。

調(diào)查組查明，事故的直接原因：一是事故發(fā)生段存在深厚富水粉砂層且臨近強(qiáng)透水的中粗砂層，地下水具有承壓性，盾構(gòu)機(jī)穿越該地段時(shí)發(fā)生透水涌砂涌泥坍塌的風(fēng)險(xiǎn)高；二是盾尾密封裝置在使用過(guò)程密封性能下降，盾尾密封被外部水土壓力擊穿，產(chǎn)生透水涌砂通道；三是涌泥涌砂嚴(yán)重情況下在隧道內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行搶險(xiǎn)作業(yè)，撤離不及時(shí)；四是隧道結(jié)構(gòu)破壞后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狹窄空間范圍內(nèi)形成強(qiáng)烈泥砂流和氣浪向洞口方向沖擊，導(dǎo)致部分人員逃生失敗，造成了人員傷亡的嚴(yán)重后果。

建設(shè)單位中交佛投公司將佛山市軌道交通2號(hào)線一期工程按照EPC工程總承包模式委托中國(guó)交建組織實(shí)施，其中TJ1標(biāo)段由中交二航局組織施工。中交二航局成立項(xiàng)目部全面履行TJ1標(biāo)段建設(shè)任務(wù)，下設(shè)一分部、二分部和盾構(gòu)分部，分別由中交二航局三公司、中交二航局南方公司、中交二航局裝備分公司組建。事故區(qū)間承建單位中交二航局三公司將事故區(qū)間在內(nèi)的4站3區(qū)間盾構(gòu)施工工程發(fā)包給中交二航局裝備分公司實(shí)施，項(xiàng)目部和中交二航局裝備分公司共同實(shí)施對(duì)盾構(gòu)分部的安全生產(chǎn)管理。調(diào)查認(rèn)定，中交二航局裝備分公司、中交二航局三公司盾構(gòu)施工安全風(fēng)險(xiǎn)管控不足，應(yīng)急處置不當(dāng)，未及時(shí)撤出作業(yè)人員，未采取有效的技術(shù)和管理措施及時(shí)消除盾尾密封性能下降等事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。中交二航局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，對(duì)中交二航局裝備分公司和中交二航局三公司安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為失察。中交佛投公司對(duì)工程項(xiàng)目安全監(jiān)督管理不力，未采取有效措施督促施工單位整改重大風(fēng)險(xiǎn)隱患問(wèn)題。廣州軌道監(jiān)理公司安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任落實(shí)不到位，未跟進(jìn)重大風(fēng)險(xiǎn)隱患問(wèn)題整改落實(shí)情況。佛山鐵投公司未按要求向佛山市政府報(bào)告監(jiān)督情況。鄭州華禹勞務(wù)公司未對(duì)派遣到事故區(qū)間的勞務(wù)工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

調(diào)查認(rèn)定，佛山市、禪城區(qū)政府落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，對(duì)安全生產(chǎn)屬地管理和行業(yè)主管部門(mén)履行安全生產(chǎn)責(zé)任不到位等問(wèn)題失察；佛山市交通運(yùn)輸局對(duì)城市軌道交通工程項(xiàng)目安全監(jiān)管不力，未嚴(yán)格按法定條件實(shí)施行政許可，對(duì)軌道交通建設(shè)工程事故隱患治理督促不力、執(zhí)法不嚴(yán)；佛山市國(guó)土和規(guī)劃局（軌道辦）對(duì)城市軌道交通工程項(xiàng)目行政許可審批不嚴(yán)、綜合協(xié)調(diào)督促不力；佛山市禪城區(qū)軌道辦對(duì)城市軌道交通工程項(xiàng)目屬地安全監(jiān)管不嚴(yán)；佛山市公安消防局未嚴(yán)格履行有關(guān)法定職責(zé)；佛山市禪城區(qū)人力資源和社會(huì)保障局對(duì)用人單位日常巡視檢查不力；佛山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履職不到位、工作存在不足。

調(diào)查組對(duì)33名責(zé)任人員提出了處理意見(jiàn)。其中，免予追究責(zé)任1人（已在事故中死亡）；公安機(jī)關(guān)已對(duì)2名企業(yè)人員立案?jìng)刹椴⒉扇��?qiáng)制措施；建議對(duì)16名央企相關(guān)人員、2名地方企業(yè)相關(guān)人員以及11名地方政府及其相關(guān)職能部門(mén)的公職人員相應(yīng)的黨紀(jì)政務(wù)處分和問(wèn)責(zé)處理；另案處理1人。調(diào)查組還建議責(zé)成中國(guó)交建向國(guó)務(wù)院國(guó)資委作出深刻檢查；責(zé)成佛山市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；由佛山市政府責(zé)令佛山市交通運(yùn)輸局、國(guó)土和規(guī)劃局（市軌道辦）對(duì)未嚴(yán)格按法定條件作出的行政許可決定予以改正；由安全監(jiān)管部門(mén)依法對(duì)中交二航局裝備分公司、中交二航局三公司及其主要負(fù)責(zé)人實(shí)施行政處罰，由佛山市交通行政主管部門(mén)依法對(duì)華禹勞務(wù)公司、廣州軌道監(jiān)理公司違法行為作出處理。

事故暴露出6個(gè)方面的教訓(xùn)：一是參建各方?jīng)]有牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，真正把安全放在首位；二是參建各方對(duì)復(fù)雜地質(zhì)條件下的地鐵盾構(gòu)施工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄、措施不力；三是風(fēng)險(xiǎn)處置不科學(xué)，現(xiàn)場(chǎng)指揮不當(dāng)；四是項(xiàng)目部對(duì)盾構(gòu)分部安全管理體制不順，統(tǒng)一管理流于形式；五是城市軌道交通盾構(gòu)施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和管理規(guī)定滯后；六是職能部門(mén)安全監(jiān)管缺乏行業(yè)針對(duì)性。針對(duì)上述問(wèn)題，調(diào)查組提出了5個(gè)方面的事故防范措施建議：一是加強(qiáng)復(fù)雜地質(zhì)條件下盾構(gòu)施工安全風(fēng)險(xiǎn)防范，有效防范遏制重特大安全事故；二是加強(qiáng)盾構(gòu)施工過(guò)程中關(guān)鍵指標(biāo)的監(jiān)測(cè)監(jiān)控，有效提高重大險(xiǎn)情的應(yīng)急救援能力；三是加強(qiáng)軌道交通工程建設(shè)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)管控能力；四是全面落實(shí)中央駐粵建筑企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，自覺(jué)接受屬地政府部門(mén)安全監(jiān)管；五是切實(shí)履行軌道交通工程建設(shè)安全監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)查嚴(yán)處工程建設(shè)領(lǐng)域各類(lèi)非法違法行為。

來(lái)源：廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局官網(wǎng)