11月25日，湘雅醫(yī)院心臟大血管外科羅萬俊教授收到了一份穿越時(shí)間的禮物——那是一封1987年6月25日寄出的術(shù)后隨訪信，收件人是一名在1981年接受手術(shù)的患者，湘潭市的蔡女士。

33年前的回訪信

“我是農(nóng)村出身的，也不會(huì)說什么漂亮話，對醫(yī)院和醫(yī)生，我只想說謝謝你們！”一見面，蔡女士就緊緊握住了羅萬俊教授的手；而對于羅萬俊教授而言，這一封遲到了33年的回復(fù)，以當(dāng)年的患者如今健康生活、兒孫滿堂的形式展現(xiàn)在自己面前，就是最真摯的感謝與肯定。

一封信件穿越33年，60歲患者尋找當(dāng)初寄信醫(yī)生

1981年，二十歲的蔡女士出現(xiàn)吞咽極度困難，甚至連溫水都難以喝下的情況。她來到長沙的湘雅醫(yī)院求醫(yī)，被診斷為賁門失弛緩癥，隨后在胸外科進(jìn)行了Heller肌層切開手術(shù)。在醫(yī)護(hù)人員的精心照料下，手術(shù)后兩周左右，她順利康復(fù)出院，回到了老家湘潭。

1987年，已經(jīng)是兩個(gè)孩子母親的蔡女士意外地收到了一封來自湘雅醫(yī)院胸外科的信件，信中詳細(xì)地詢問了她術(shù)后有無吞咽困難？有無胸窩部疼痛？有沒有繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查？術(shù)前術(shù)后體重是否有差別？，并建議她前往湘雅醫(yī)院胸外科復(fù)診。

“收到這封信的時(shí)候我感到既驚訝又感動(dòng)，覺得湘雅的醫(yī)生非常負(fù)責(zé)，六年過去了還記掛著我們患者的情況�！辈膛�士回憶，當(dāng)時(shí)湘潭到長沙的交通不便，加之術(shù)后身體恢復(fù)得很好，她沒有前往醫(yī)院復(fù)診，但這封信卻被她好好地保留了下來，后來數(shù)次搬家也一直在保險(xiǎn)柜中存放著。

近40年過后，由于出現(xiàn)了當(dāng)年類似的癥狀，擔(dān)心舊疾復(fù)發(fā)的她馬上決定再一次到湘雅醫(yī)院看診，經(jīng)消化內(nèi)科副主任歐陽淼副教授接診后，確診為幽門螺旋桿菌感染。一樁心事放下了，但她還有另一個(gè)愿望：找到當(dāng)年那位寄出隨訪信的醫(yī)生，并當(dāng)面表達(dá)感謝。

蔡女士和羅萬俊教授

一份信念貫穿終生，以術(shù)后隨訪不斷提升醫(yī)療質(zhì)量

經(jīng)過消化內(nèi)科、胸外科及心臟大血管外科的多方尋找，原來寄出這封隨訪信的便是原心臟大血管外科主任羅萬俊教授。

上世紀(jì)80年代，賁門失弛緩癥Heller肌層切開手術(shù)還是一門新開展的醫(yī)療技術(shù)，在三腔二囊管輔助下，手術(shù)會(huì)相對容易進(jìn)行，肌層切開比較徹底，治療賁門失弛的遠(yuǎn)期效果較好。為了追蹤患者的手術(shù)效果，當(dāng)年還是住院醫(yī)師的羅萬俊按照個(gè)人的習(xí)慣與科室的傳統(tǒng)，對所有進(jìn)行了此項(xiàng)手術(shù)的患者進(jìn)行了信件隨訪。

“術(shù)后隨訪是評(píng)價(jià)醫(yī)療效果最可靠的指標(biāo)，是制定規(guī)范醫(yī)療指南不可或缺的重要依據(jù)，對患者的康復(fù)治療和術(shù)后并發(fā)癥防治也十分重要�！绷_萬俊教授介紹，“因?yàn)楫?dāng)時(shí)電話并不普及，只能用信件的形式進(jìn)行；同時(shí)也考慮到患者的文化層次不一，寫信時(shí)我盡量采用了簡單的問題，以追訪了術(shù)后患者的身體情況。收到了一部分回信，還有一些沒有回音，沒想到時(shí)隔三十多年，還有患者保留了信件。”

再次看到自己初入醫(yī)院時(shí)寫下的熟悉字跡，羅萬俊教授感慨萬分：“曾經(jīng)有一位醫(yī)學(xué)大師說過，一個(gè)杰出的醫(yī)生，隨訪記錄應(yīng)該從手術(shù)前開始一直做到墳?zāi)�。雖然術(shù)后隨訪工作做起來繁復(fù)，但卻能切實(shí)提高我們的醫(yī)療質(zhì)量。蔡阿姨現(xiàn)在身體很好，說明我們當(dāng)時(shí)的手術(shù)開展得很成功，我們的一切付出都是值得的。”

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一個(gè)不斷發(fā)揚(yáng)的傳統(tǒng)，以“全病程管理”為患者提供醫(yī)療服務(wù)

湘雅醫(yī)院始終堅(jiān)持著患者術(shù)后隨訪的傳統(tǒng)，如今的術(shù)后隨訪借助互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，以電話、郵件、微信的方式持續(xù)進(jìn)行。以胸外科為例，患者出院后一個(gè)月、三個(gè)月、半年、一年都有護(hù)士電話會(huì)進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。

湘雅醫(yī)院“隨訪”的概念也從術(shù)后，擴(kuò)展到了院前。病友服務(wù)中心廖偉峰主任介紹，為推進(jìn)分級(jí)診療政策落地，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院于2015年在全國首創(chuàng)并提出“全病程管理”全人全周期衛(wèi)生健康服務(wù)新理念，并于同年6月份正式啟動(dòng)全病程管理項(xiàng)目，以跨區(qū)域、跨團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、個(gè)案管理師、社工、營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師、管理人員）全程協(xié)作管理方式，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)構(gòu)建全病程管理系統(tǒng)，通過“線上+線下”“院內(nèi)+院外”的模式，由個(gè)案管理師全程介入跟進(jìn)，建立貫穿院前、院中、院后為患者提供連續(xù)性整合照護(hù)的全程閉環(huán)管理模式。全病程管理從院前準(zhǔn)備、出院準(zhǔn)備、雙向轉(zhuǎn)診、出院追蹤隨訪到遠(yuǎn)程健康管理等環(huán)節(jié)為需要長期管理的患者提供有效的連續(xù)服務(wù)。

據(jù)悉，2018年3月至2020年10月全病程遠(yuǎn)程健康管理上線75個(gè)專病管理團(tuán)隊(duì)，覆蓋42個(gè)病區(qū)，16個(gè)門診（覆蓋�？�/亞專科達(dá)52%），533名醫(yī)護(hù)技及藥師參與全病程管理，其中醫(yī)生有343名（全院醫(yī)生參與度達(dá)24%）。累計(jì)收案10034人次，累計(jì)精準(zhǔn)隨訪14495人次，累計(jì)線上服務(wù)233326次，患者平均滿意度達(dá)99%，人均縮短就醫(yī)等候時(shí)間24小時(shí)/次，人均節(jié)省就醫(yī)額外費(fèi)用1000元/次，使患者享受到“院前、院中、院后”的全人全程連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。