各位醫(yī)生

一定要重視你們手中的病歷

01

病歷很可能進(jìn)入法庭

廣東文佩律師事務(wù)所  梅春來(lái)律師：

大部分的疾病診斷書(shū)、醫(yī)囑診斷、記載最終要流入法庭做司法證據(jù)。

醫(yī)生出具失真的文件讓患者做一些違法事件，他（搬運(yùn)工李某）利用司法要求另一方賠償6萬(wàn)塊錢(qián)，嚴(yán)重一點(diǎn)這是構(gòu)成刑事犯罪的。

我們有一個(gè)罪叫妨礙司法公正，如導(dǎo)致這個(gè)案件被法院錯(cuò)判，法官都追究責(zé)任，倒過(guò)來(lái)追不追究醫(yī)生責(zé)任？恐怕不是那么簡(jiǎn)單的事情。

02

診斷文書(shū)背后牽涉很多責(zé)任

廣東廣和律師事務(wù)所 范秀玲律師：

很多醫(yī)務(wù)人員把診斷文書(shū)當(dāng)做一種權(quán)利沒(méi)有當(dāng)成責(zé)任，但這背后涉及很多利益，比如保險(xiǎn)賠付利益，用人單位勞資糾紛問(wèn)題。我們給某個(gè)人開(kāi)了病假條，但是用人單位就不干了，還有出現(xiàn)過(guò)刑事責(zé)任。你給這個(gè)人開(kāi)了病假條，這個(gè)人犯事了最后找到我們醫(yī)務(wù)人員，我們醫(yī)務(wù)人員很多時(shí)候把它當(dāng)成權(quán)利沒(méi)有當(dāng)成責(zé)任。

03

要把病歷當(dāng)成買(mǎi)賣(mài)房合同

南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任  杜仕林：

病歷管理過(guò)程當(dāng)中，你改哪一個(gè)地方改了之后看不看得出來(lái)？絕對(duì)看得出來(lái)，只要從前到后連貫分析絕對(duì)看得出來(lái)。

我們醫(yī)務(wù)人員很多對(duì)病歷整理是極其不重視，教訓(xùn)非常深刻。廣東省衛(wèi)計(jì)委做過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查，很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)書(shū)寫(xiě)病歷資料是存在僥幸心理的，認(rèn)為這個(gè)火不會(huì)落在自己頭上，這是一個(gè)很大的問(wèn)題。

我們醫(yī)生要把病歷真正當(dāng)成寫(xiě)離婚協(xié)議或者買(mǎi)賣(mài)房合同來(lái)對(duì)待！

04

病歷牽涉到醫(yī)生的“生死”

南山區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系辦公室主任 孫鵬：

因?yàn)槟銓?xiě)的是法定文書(shū)，涉及到患者生死，也涉及到你的生死，請(qǐng)大家尊重你手中這只筆，可不是你想啥時(shí)候?qū)懢蜕稌r(shí)候?qū)�，想怎么�?xiě)怎么寫(xiě)。

你去看看大醫(yī)院的醫(yī)生，有時(shí)候12點(diǎn)半做完手術(shù)還要回去寫(xiě)病歷，你只有尊重法律，法律才會(huì)保護(hù)你。

修改病歷

怎樣才能不掉“坑”？

此次探討的案例2-10個(gè)半月大嬰兒去世后，家屬發(fā)現(xiàn)醫(yī)生曾撕毀病歷，成為了大家最關(guān)心的焦點(diǎn)。

因?yàn)樵跁?shū)寫(xiě)病歷如同寫(xiě)文章，修改是很常見(jiàn)的“日常操作”。自己怎樣才能不掉進(jìn)產(chǎn)生法律風(fēng)險(xiǎn)的“坑”？

上級(jí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)實(shí)際與病歷不相符，該如何處理？

第一次主任查房，他記錄了，但是主任認(rèn)為自己沒(méi)有查房，如果病歷已經(jīng)完成，已經(jīng)具有法律效力，那這個(gè)可能涉嫌偽造病歷。

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范是及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、規(guī)范，按照這10個(gè)字書(shū)寫(xiě)，那基本沒(méi)有問(wèn)題。

當(dāng)然上級(jí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不相符，能不能撕掉重新來(lái)？

我覺(jué)得不應(yīng)該重來(lái)，主任覺(jué)得這不是你的意見(jiàn)或你做過(guò)的事情，你可以在病歷上書(shū)寫(xiě)你的東西，我們一定要及時(shí)、準(zhǔn)確，真實(shí)完成病例。我認(rèn)為不管怎么樣，你是不能撕掉的，一旦醫(yī)生簽了名就不能撕掉，我認(rèn)為在你把書(shū)寫(xiě)完成落筆簽名那時(shí)起，這個(gè)病歷就有法律效力。

法治社會(huì)肯定是往前走的，規(guī)范是越來(lái)越嚴(yán)的。

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如果上級(jí)醫(yī)生和下級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)爭(zhēng)議比較多，那不如讓上級(jí)醫(yī)生重新寫(xiě)一張。你將原來(lái)的病歷撕毀，確實(shí)不能排除患者合理合法的質(zhì)疑，如果患者質(zhì)疑你，你還必須要說(shuō)明白。

上級(jí)醫(yī)生不予簽名，是不是要重寫(xiě)？原則上是要重寫(xiě)。

你認(rèn)為你的治療判斷是不相符合的，當(dāng)時(shí)在緊急情況下做這些醫(yī)療措施后面有修正的地方，要不要修改？

肯定修改，因?yàn)檫@本身就是如實(shí)記載一部分，但是你的上級(jí)或者醫(yī)院有不同判斷，他如果不愿意修改你就讓他簽字負(fù)責(zé)，后面發(fā)生任何事情都跟你是沒(méi)有關(guān)系的。

你堅(jiān)守真相，是沒(méi)人處罰你的。有時(shí)候你保護(hù)患者的利益或者保護(hù)真相，同樣是保護(hù)醫(yī)生自己。

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我認(rèn)為第二個(gè)案例不存在偽造、銷(xiāo)毀、篡改病歷的行為，但是存在未按規(guī)范修改病歷。

實(shí)際上病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第七條寫(xiě)得非常明確，因?yàn)樵趯?shí)際當(dāng)中我們每個(gè)人都不是天才，我們都不能一次成形，包括寫(xiě)文章，我做學(xué)者寫(xiě)學(xué)術(shù)研究一篇文章改幾十次。

修改病歷是常有之事，但如何規(guī)范修改？

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但實(shí)際上，很多病歷修改并不是按照規(guī)范修改。

有一個(gè)很關(guān)鍵概念，叫“病歷成型”——

• 病歷病人一旦完成診療行為，整個(gè)大的病歷就成型了，不能存在大的修改。病歷書(shū)中對(duì)各種病歷記錄當(dāng)中成型時(shí)間點(diǎn)有嚴(yán)格限制，超過(guò)時(shí)間點(diǎn)沒(méi)有記錄是違規(guī)的，這是時(shí)間點(diǎn)的要求。

• 簽字要求，只要你記錄完整，認(rèn)認(rèn)真真地已經(jīng)完成了所有簽字手續(xù)都叫成型。

所以醫(yī)生要認(rèn)認(rèn)真真地記，記錯(cuò)了可以用正常修改方法來(lái)完善，這是可行的。

主任還沒(méi)查房，病人就出院了

還要寫(xiě)“主任”嗎？ 

在沙龍現(xiàn)場(chǎng)，有一位產(chǎn)科醫(yī)生提問(wèn)：

按照我們書(shū)寫(xiě)病歷制度，主任應(yīng)該每周查房一次，我們是產(chǎn)科病人周轉(zhuǎn)比較快，有的醫(yī)生直接寫(xiě)主任查房，但是有時(shí)候主任并沒(méi)有去看。后面在分娩過(guò)程中出問(wèn)題了，這個(gè)時(shí)候病人要求封病歷，按照法律上說(shuō)的就成了無(wú)中生有。

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這個(gè)“坑”又怎么破？

“醫(yī)案·說(shuō)法”

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以法“判”案

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