近日，長沙市人社局發(fā)布《關(guān)于市本級醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施按病種收付費(fèi)管理工作的通知》，就2017年12月31日起開始施行的106個(gè)病種按病種收付費(fèi)工作進(jìn)行明確的規(guī)定。

　　通知指出，按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括參保人員住院期間發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用（除外內(nèi)容收費(fèi)除外）。各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得向參保人員另行收取其他藥品、醫(yī)用材料和診療費(fèi)用。

　　一口價(jià)收費(fèi)，超額自負(fù)

　　通知明確，按病種收付費(fèi)按照“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，對106個(gè)病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全部納入住院合規(guī)費(fèi)用管理，實(shí)行定額結(jié)算，不設(shè)起付線，由醫(yī)�；�金和參保人員個(gè)人分擔(dān)。

　　可另行收取耗材費(fèi)用的11個(gè)病種，耗材費(fèi)用限額內(nèi)按實(shí)由醫(yī)�；�金按病種支付比例支付，并計(jì)入年度最高支付限額；超過限額部分由個(gè)人承擔(dān)，不計(jì)入年度最高支付限額，但納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度考核。

　　超過政策規(guī)定的床位費(fèi)，超出限額部分不納入醫(yī)�；�金支付范圍，由參保人員個(gè)人自負(fù)。

　　進(jìn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)大病互助支付段的住院合規(guī)費(fèi)用，在職參保人員負(fù)擔(dān)6%，退休人員負(fù)擔(dān)4.8%；進(jìn)入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付段的住院合規(guī)費(fèi)用，個(gè)人自負(fù)部分按城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策報(bào)銷。

　　省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員在就醫(yī)地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種收付費(fèi)住院的，按照就醫(yī)地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和參保地醫(yī)保支付比例結(jié)算。

　　45家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施

　　通知指出，106個(gè)病種按病種收付費(fèi)工作適用于納入長沙市本級（不含望城區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的三級、二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　其中：13家在長部省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照《關(guān)于在長部省屬公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（湘發(fā)改價(jià)服〔2017〕1168號）執(zhí)行，職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例按照《關(guān)于省本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施按病種收付費(fèi)管理工作的通知》（湘人社發(fā)〔2018〕2號）執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例按照《關(guān)于市屬公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（長發(fā)改價(jià)服〔2017〕409號）中市屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在市轄區(qū)內(nèi)其他三級、二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（共32家）就醫(yī)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行《關(guān)于市屬公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（長發(fā)改價(jià)服〔2017〕409號）規(guī)定。

　　另外，納入長沙市本級（不含望城區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的三級、二級非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按照自愿原則，向長沙市醫(yī)保局提出書面申請，根據(jù)《關(guān)于市屬公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)的有關(guān)工作的通知》（長發(fā)改價(jià)服〔2017〕409號）規(guī)定，雙方通過醫(yī)療服務(wù)協(xié)議明確各病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　靈活變化適用退出機(jī)制

　　通知還就加強(qiáng)臨床路徑管理和病種推出機(jī)制進(jìn)行了特別的說明。通知指出，凡接診符合臨床路徑準(zhǔn)入條件的病種，一律納入按病種收付費(fèi)，并按照省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《105個(gè)按病種收付費(fèi)病種臨床路徑》實(shí)施臨床路徑管理，不得以變換主診斷等方式規(guī)避臨床路徑管理。各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照臨床路徑和參保人員病情，合理檢查、合理用藥、合理治療，努力降低醫(yī)療成本，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

　　而如果參保人員在同一次住院治療過程中，需要實(shí)施病種中兩個(gè)及以上病種主手術(shù)操作/治療方式，或因合并癥、并發(fā)癥、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑的，可由主管醫(yī)生提出申請，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)控部門和醫(yī)保部門審核并報(bào)送市醫(yī)保局備案后，退出按病種收付費(fèi)，仍按原付費(fèi)方式結(jié)算。

　　通知還就規(guī)范病種收費(fèi)行為進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括不得向參保人員另行收取其他藥品、醫(yī)用材料和診療費(fèi)用；不得將住院手術(shù)前按病種診療規(guī)范所要求的必要的檢查、藥品通過門診就醫(yī)方式分解收費(fèi)；不得通過門診或其他途徑另外收取醫(yī)療費(fèi)用；不得采用讓參保人員外購藥品、醫(yī)用材料等方式分解收費(fèi)等。

　　協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種收付費(fèi)工作納入醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核體系，考核結(jié)果與年度質(zhì)量保證金返還掛鉤。同時(shí)，長沙市發(fā)改部門和市衛(wèi)計(jì)部門的監(jiān)督考核結(jié)果，均將作為醫(yī)保年度考核內(nèi)容。

　　通知還公布了長沙市本級終末期腎病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

　　附：