根據(jù)群眾匿名舉報，經(jīng)查實該院存在多種違規(guī)情況，包括：不合理收費(fèi)、不合理治療、治療記錄無法體現(xiàn)診療項目開展，以及超核定床位數(shù)收治病人等。

南寧市社保局根據(jù)《2020年度南寧市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、生育服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)約定，拒付該院涉及相關(guān)項目違規(guī)費(fèi)用886294.30 元；拒付該院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2020年度服務(wù)質(zhì)量保證金 50000元；約談該院醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保負(fù)責(zé)人，限期1個月進(jìn)行整改；對該院違規(guī)行為進(jìn)行通報批評。

檢查發(fā)現(xiàn)，馬山縣林圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在掛床住院、中醫(yī)濫治、套餐式檢查等違規(guī)行為；馬山縣林圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院片聯(lián)分院，存在超床位住院、掛床住院、輕癥住院、過度醫(yī)療、中醫(yī)濫治、套餐式檢查等違規(guī)行為。

馬山縣醫(yī)保局根據(jù)《2020年度南寧市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、生育服務(wù)協(xié)議》約定，對馬山縣林圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行全縣通報；限期整改；拒付違規(guī)金額730205.13元。

對馬山縣林圩鎮(zhèn)衛(wèi)生院片聯(lián)分院進(jìn)行全縣通報；限期整改；拒付違規(guī)金額472989.30元；暫停該院中醫(yī)科醫(yī)保資格3個月；對涉事醫(yī)保醫(yī)師給予扣4分、暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)3個月的處理，對涉及的非醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行全縣通報批評。

根據(jù)群眾實名舉報，查實在2018年8月，橫縣參保人黃某演騎摩托車與另一輛摩托車相撞，本應(yīng)第三方承擔(dān)責(zé)任，但黃某演未提供真實情況兩次住院治療并取得醫(yī)保報銷，存在提供虛假證明材料騙取基本醫(yī)療保險基金的行為，合計涉嫌騙取醫(yī)保基金18147.40元（案發(fā)后已退回）。

▲應(yīng)由第三方責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不能予以報銷。來源：國家醫(yī)保局

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條、第九十四條及全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，該行為涉嫌構(gòu)成詐騙罪，橫縣醫(yī)保局按照有關(guān)規(guī)定將案件移送司法機(jī)關(guān)。