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西寧市醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保違規(guī)案件典型案例通報(bào)
網(wǎng)址：www.blackcollegiateintl.com 編輯：長(zhǎng)沙社區(qū)通 時(shí)間：2021-03-31

西寧市醫(yī)療保障局

打擊欺詐騙保違規(guī)案件典型案例通報(bào)

（2021年第一批）

為切實(shí)維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)�；鸬陌踩侠碇С�，2020年，西寧市醫(yī)療保障局通過日常監(jiān)督檢查、醫(yī)保智能監(jiān)控審核、多部門聯(lián)合專項(xiàng)檢查、建立投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度方式進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理�？傮w來看，西寧市大部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保政策各項(xiàng)規(guī)定，按要求履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，采取有效措施，嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，但也有部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)仍存在不同程度的違規(guī)行為。西寧市醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)條款規(guī)定，對(duì)違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出了相應(yīng)處理，現(xiàn)選取六起典型案例予以通報(bào)。


案例一

為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代刷社�？ㄌ兹♂t(yī)保基金

經(jīng)查，西寧市城西區(qū)常芳內(nèi)科診所為西寧市某未定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供代刷社�？ńY(jié)算，套取醫(yī)�；�。根據(jù)《青海省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)�；�8713元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格。


案例二

違規(guī)使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌金

經(jīng)查，湟中區(qū)攔隆口鎮(zhèn)劉玉英內(nèi)科診所工作人員對(duì)就診群眾未做門診登記和治療，在不收取參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的情況下領(lǐng)取藥品，違規(guī)使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌金，檢查時(shí)拒絕提供購銷存臺(tái)賬。根據(jù)《青海省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，追回違規(guī)醫(yī)�；�57416元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。


案例三

擺放日化用品、購銷存臺(tái)帳混亂

經(jīng)查，湟中縣多巴利康大藥房存在工作人員不熟悉醫(yī)保政策，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所擺放日化用品，購銷存臺(tái)帳混亂，無法提供相關(guān)資料。根據(jù)《青海省定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》《西寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，停止醫(yī)保刷卡結(jié)算6個(gè)月。


案例四

串換錄入違規(guī)支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金、使用限制類用藥

經(jīng)查，西寧市城中區(qū)長(zhǎng)江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在中草藥串換收費(fèi)，使用限制類用藥，處方未裝訂，未公布醫(yī)保監(jiān)督舉報(bào)電話等違規(guī)行為。根據(jù)《青海省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，停止醫(yī)保刷卡結(jié)算6個(gè)月 。


案例五

銷售過期藥品

經(jīng)查，城北區(qū)汪永勝中西醫(yī)診所存在銷售過期藥品行為，藥房環(huán)境狀況差，根據(jù)《青海省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《西寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，停止醫(yī)保刷卡結(jié)算3個(gè)月。


案例六

串換錄入違規(guī)支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金

經(jīng)查，湟源縣城關(guān)鎮(zhèn)蘆桂花中醫(yī)診所存在工作人員不熟悉醫(yī)保政策，門診患者就診登記記錄不完整，串換錄入項(xiàng)目等違規(guī)行為。根據(jù)《青海省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)醫(yī)�；�4580元，停止醫(yī)保刷卡結(jié)算3個(gè)月。

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