長沙的張先生在合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司投保了一份重疾險(xiǎn)，已連續(xù)續(xù)交了十年保費(fèi)。但今年，張先生突發(fā)疾病，找保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司卻不予受理，怎么回事？

長沙政法頻道，贊3

“今年3月份，我在家里突發(fā)腦溢血，到醫(yī)院做了微創(chuàng)手術(shù)。我現(xiàn)在生活不能自理，到保險(xiǎn)公司找他們理賠，他們連受理都不受理，我搞不懂是什么意思�！睆埾壬�告訴記者。

株洲市中心醫(yī)院出具的住院病案顯示，2025年3月7號，張先生入住該院神經(jīng)外二科，經(jīng)門診診斷為腦血管意外、基底節(jié)出血、繼發(fā)性腦室出血、高血壓病3級（極高危）等癥狀。在進(jìn)行手術(shù)和治療后，于4月14日出院。后又于2025年4月、6月和7月分別在株洲市中心醫(yī)院田心分院、湖南省第二人民醫(yī)院住院進(jìn)行康復(fù)治療，直至2025年9月11日從株洲市中心醫(yī)院田心分院出院。出院后，張先生向合眾人壽申請理賠，卻收到了一張不予受理通知書。

記者：我們看到保險(xiǎn)公司給您出具的不予受理通知書上面寫的是，您提交的理賠申請因事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，本次不予受理。你這個情況是屬于疾病還是事故呢？

張先生：我是疾病啊，腦出血后遺癥。

根據(jù)張先生最后一次出院時醫(yī)院出具的出院記錄顯示，張先生出院診斷為偏癱（左側(cè)肢體）、運(yùn)動障礙（平衡功能障礙）、皮膚感覺障礙（左側(cè)肢體）、腦出血后遺癥、腦梗死恢復(fù)期（丘腦）、高血壓病3級（極高危）、高尿酸血癥。張先生認(rèn)為，他屬于保險(xiǎn)合同中應(yīng)該理賠的約定�！拔业那闆r符合合同里關(guān)于腦中風(fēng)后遺癥說的，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本生活里面的三項(xiàng)，吃飯洗澡穿衣�！�

株洲市中心醫(yī)院田心康復(fù)醫(yī)學(xué)科出具的出院記錄顯示：患者在監(jiān)管下能夠在平地上步行，但左足有拖曳感、上下樓梯需要輔助，左手可抓握，但持物不穩(wěn)，精細(xì)動作無法完成，如洗澡、穿衣、進(jìn)食等活動需要中等量輔助。張先生據(jù)此認(rèn)為，理應(yīng)在理賠范圍之內(nèi)。

對此，記者陪同張先生一起找到了合眾人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖南分公司。

公司負(fù)責(zé)人表示，針對張先生提出的，他符合保險(xiǎn)合同內(nèi)6.5條第三款“腦中風(fēng)后遺癥”的第3類：無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的主張，他們公司系統(tǒng)審核并未通過。“針對嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥是要確診180天之后，存在下列1種或1種以上障礙。第一條，一肢或者一肢以上肢體技能完全喪失；第二條，語言能力或拒絕吞咽能力完全喪失；第三條，自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本活動日常中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上，您現(xiàn)在的情況達(dá)到了自主生活能力完全喪失嗎?”

這名負(fù)責(zé)人解釋，保險(xiǎn)合同內(nèi)關(guān)于腦中風(fēng)后遺癥第三類全文是：“自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上”，張先生目前的情況并不完全符合約定�！俺鲈河涗浬蠈懙氖菬o法完成精細(xì)動作。您偏癱的是左邊，是左邊的肌力受影響，右邊的右上肢和右下肢是完全正常的。左上和左下的肌力在0-5的評級您是4，就是稍較正常人會差一點(diǎn)。需要中等輔助，不是無法獨(dú)立完成，這是兩個概念。這種情況大家有爭議很正常，我們建議你走正常的訴訟流程。你可以去官方的鑒定中心鑒定看看是不是達(dá)到了，如果你達(dá)到了，我們不賠，那是我們的責(zé)任�！�

由于對保險(xiǎn)公司的回復(fù)不滿，目前，張先生準(zhǔn)備走法律訴訟途徑以維護(hù)自己的合法權(quán)益。