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新生兒確診雙耳失聰 保險(xiǎn)公司以“觀察期”為由拒絕理賠
網(wǎng)址：www.blackcollegiateintl.com 編輯：長(zhǎng)沙社區(qū)通 時(shí)間：2023-03-02

隨著大家防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)提高，購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)已經(jīng)非常普遍，尤其是針對(duì)孩子，甚至從出生起，就已經(jīng)配上了各種重疾險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等，但這也導(dǎo)致有關(guān)保險(xiǎn)的糾紛高發(fā)。近日，南京中院公布了其中一起典型案例，新生兒被確診聽(tīng)力障礙，為何保險(xiǎn)公司卻拒絕理賠？

2018年7月25日，馮女士（化名）為不到一歲的兒子小軍投保了人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額40萬(wàn)元。當(dāng)年11月14日，小軍因?qū)β曇舴磻?yīng)差被帶到醫(yī)院檢查。2019年3月29日，小軍被診斷為極重度雙耳感音神經(jīng)性耳聾，進(jìn)行了人工耳蝸植入手術(shù)。

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馮女士隨后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，要求支付重大疾病保險(xiǎn)金總計(jì)41萬(wàn)多元，但保險(xiǎn)公司拒絕理賠，馮女士為此起訴保險(xiǎn)公司。

南京市中級(jí)人民法院金融借貸庭法官?gòu)埖蠲澜榻B，在保險(xiǎn)公司看來(lái)，孩子第一次去醫(yī)院檢查時(shí)已經(jīng)達(dá)到了保險(xiǎn)合同中對(duì)相應(yīng)疾病約定的檢查標(biāo)準(zhǔn)，而馮女士覺(jué)得第一次檢查時(shí)醫(yī)生沒(méi)有直接明確診斷，只是要求隨訪和佩戴助聽(tīng)器進(jìn)一步治療�？呻S后才發(fā)現(xiàn)助聽(tīng)器治療效果不佳，才最終進(jìn)行人工耳蝸植入。馮女士認(rèn)為直到植入人工耳蝸后才達(dá)到確診的標(biāo)準(zhǔn)。

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保險(xiǎn)中有約定“180天疾病觀察期”，如果在此期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，僅退還所繳納的保費(fèi)。一審法院采信了保險(xiǎn)公司的抗辯理由駁回了馮女士的訴訟請(qǐng)求。馮女士不服提請(qǐng)了上訴。

二審法院認(rèn)為，在雙方簽訂的保險(xiǎn)合同中對(duì)雙耳失聰有明確約定，不僅需要達(dá)到相應(yīng)的檢查標(biāo)準(zhǔn)或疾病狀態(tài)，還需達(dá)到“永久不可逆性喪失”的狀態(tài)，才符合“雙耳失聰”重大疾病的定義。在合同另外一個(gè)部分對(duì)“達(dá)到永久不可逆的喪失”也做了專門(mén)規(guī)定，必須經(jīng)過(guò)180天積極治療無(wú)法康復(fù)。保險(xiǎn)中也強(qiáng)調(diào)，理賠要滿三周歲以上。

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最終法院認(rèn)定將2019年3月29日認(rèn)定為“雙耳失聰”重大疾病的確診時(shí)間，這一確診時(shí)間已過(guò)180天疾病觀察期，因此法院判決保險(xiǎn)公司依約履行賠付義務(wù)，向馮女士支付保險(xiǎn)金41萬(wàn)多元。
 
南京市中級(jí)人民法院金融庭法官?gòu)埖蠲辣硎�，這起案件中并沒(méi)有證據(jù)證明母親在拖延治療，出于保護(hù)新生兒利益的考慮，結(jié)合保險(xiǎn)約定，法院最終判決保險(xiǎn)公司履行賠付義務(wù)，但在實(shí)際生活中，如果父母有為子女投保的需要，還是應(yīng)格外關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任的范圍和免責(zé)條款，以免發(fā)生不必要的糾紛。


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