投保醫(yī)療險(xiǎn)的消費(fèi)者

病后申請理賠

卻被保險(xiǎn)公司以未提前告知

患有其他疾病為由拒絕

消費(fèi)者遂向法院提起訴訟

保險(xiǎn)公司究竟該不該賠？

來看法院如何判決

投保后住院

保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知病史為由

拒絕理賠

2022年11月4日，王先生為自己投保了現(xiàn)代財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)（中國）有限公司（以下簡稱現(xiàn)代保險(xiǎn)）的“橙易住院�！北ｋU(xiǎn)，并繳納保險(xiǎn)費(fèi)462元。保險(xiǎn)期間：自2022年11月8日至2023年11月7日。

2023年6月9日，王先生因病入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，被醫(yī)院診斷為乙型××肝硬化、急性肝衰竭，病史顯示糖尿病三年。經(jīng)過治療，王先生于6月19日出院，出院后王先生向現(xiàn)代財(cái)險(xiǎn)申請理賠。沒想到的是，現(xiàn)代財(cái)保險(xiǎn)卻以在投保時(shí)未如實(shí)告知糖尿病史為由拒賠。

王先生認(rèn)為，現(xiàn)代保險(xiǎn)在合同中的健康告知欄上并沒有對糖尿病這一雙方有重大利害關(guān)系的重要內(nèi)容以顯著醒目的字體或者顏色上予以標(biāo)注，以達(dá)到提醒消費(fèi)者注意。

王先生認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)理賠近因原則，肝硬化、急性肝衰竭并不是因糖尿病引起的，沒有因果關(guān)系。因此現(xiàn)代財(cái)險(xiǎn)以有糖尿病史而拒賠肝硬化、急性肝衰竭和保險(xiǎn)理賠近因原則相違背。

由于雙方協(xié)商不一致

王先生將現(xiàn)代保險(xiǎn)訴至

河南省柘城縣人民法院

要求現(xiàn)代保險(xiǎn)

賠償醫(yī)療費(fèi)6000元

法院審理認(rèn)為

現(xiàn)代保險(xiǎn)拒賠理由不當(dāng)

判令支付消費(fèi)者醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金

法院經(jīng)審理查明，王先生住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用9232.8元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1738.15元，實(shí)際支付7494.65元（其中自費(fèi)1122.36元、乙類首自付664.65元）。出院后，王先生向現(xiàn)代保險(xiǎn)申請理賠，被以在投保時(shí)未如實(shí)告知（投保前糖尿病史）、不符合健康告知為由，拒絕賠付。并通知原告解除雙方的保險(xiǎn)合同（解約日期2022年11月8日）。

法院審理認(rèn)為，王先生在現(xiàn)代保險(xiǎn)公司投�！俺纫鬃≡罕！北ｋU(xiǎn)，成為被保險(xiǎn)人�，F(xiàn)代保險(xiǎn)同意承保并收取了保險(xiǎn)費(fèi)、簽發(fā)保險(xiǎn)單，雙方之間的保險(xiǎn)合同成立，且該保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，其合同內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，法院予以確認(rèn)。

本案中，現(xiàn)代保險(xiǎn)并未提交證據(jù)證明其以文本、網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對相關(guān)說明義務(wù)向王先生作出足以引起注意的提示和解釋說明，而且王先生也沒有提交證據(jù)證明曾就是否有既往病史向現(xiàn)代保險(xiǎn)主動(dòng)詢問。

因此

現(xiàn)代保險(xiǎn)以王先生未如實(shí)告知

既往糖尿病史而拒賠

明顯不當(dāng)

依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任

法院另查明，王先生在本次住院過程中產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)9232.8元，根據(jù)合同約定“意外醫(yī)療、住院醫(yī)療賠付比例：對被保險(xiǎn)人實(shí)際支出符合社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，以有社保身份結(jié)算的，保險(xiǎn)人按照90％的報(bào)銷比例進(jìn)行賠付”，扣減醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付1738.15元、自費(fèi)1122.36元后，故現(xiàn)代保險(xiǎn)應(yīng)向王先生支付醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金為5735元。

2024年1月19日，河南省柘城縣人民法院依照《民法典》《保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，判決現(xiàn)代保險(xiǎn)向王先生支付醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金為5735元。