方主任的臨床思維最最快刀斬亂麻。直接把兩個最糾結的問題擺到了前面。

“呼吸機的條件還略有回旋的余地，ECMO沒有必要立刻上，考慮到待產(chǎn)孕婦全身抗凝的風險，我的意見是盡量避免上ECMO。”我瞥一眼方主任。

最近的網(wǎng)絡熱文里頻頻提到ECMO，這個治療在我們浙一監(jiān)護室已經(jīng)不是技術的難題，如果啟動，可以在幾十分鐘內(nèi)置管和運行�！读鞲邢碌谋本┲心辍贰稄V州，一場流感花掉幾十萬》，讓民眾對這個治療的認識大為提高。刀無兩面光，一個醫(yī)生如果不懂得技術操作的風險和獲益評估，再有用的武器握在手里，成功率也不會高。

“同意，讓呼吸治療師再調(diào)整一下支持的方案，暫時不考慮ECMO�！奔m結的一個關鍵問題瞬間就給方主任斬釘截鐵地越過去了。ECMO的機器現(xiàn)在就在庫房里，隨時待命。

“保小孩子，就是要再維持至少2周，超過28周的早產(chǎn)兒可能活得下來。”我回答方主任的另外一個問題。我知道他的目光雖然是對著參與醫(yī)療討論的各個科室的醫(yī)生，問題卻是拋給必須做出醫(yī)療決策的ICU高年資醫(yī)生的。

其實這種選擇，未必會比眼下去做一次剖腹產(chǎn)手術更麻煩，只是產(chǎn)科醫(yī)生驚訝的表情在那里等著我呢！再保2周？！可能嗎？

“眼下剖腹產(chǎn)，孩子不能存活，母體需要經(jīng)受一次手術打擊，手術后氧合不一定能維持得住，而且剛剛手術結束，不能全身抗凝，不能ECMO。這是母子雙亡的可能！ ”我把另一個可能性也說出來�？吹轿覀儽O(jiān)護室大大小小醫(yī)生團隊的表情，我就知道，這個算式之后，大家會把票投在哪一邊。

ICU醫(yī)生的關鍵性決策，最顯示邏輯能力的強悍。

“關鍵是，現(xiàn)在病人耐受不了剖宮產(chǎn)�！狈街魅握f到重點上去，“那就維持到耐受得了的時候，再去手術，到那時候，小孩也可能保下來�！�

2周后美琳的治療如果順利的話，她的肺部可能出現(xiàn)好轉，肺泡的滲出開始吸收，呼吸機條件下降，到時候孩子的肺泡也開始成熟，母子雙雙存活的可能性似乎也有。那是一種美好的假設。

但是，2周，這是我最大的遲疑。“白肺”的孕婦，帶著她的寶寶，在呼吸機接近頂峰的維持狀態(tài)下雙雙保住2周，這中間有多少千難萬險？任何決策都要考慮緊密相連的兩個生命，不能顧此失彼，真是讓每個醫(yī)生都覺得倒吸一口冷氣的困局！

醫(yī)療討論的決策結果是：不上ECMO，繼續(xù)調(diào)整呼吸機，把保胎繼續(xù)下去。

看著美琳的丈夫在疑惑、糾結、焦慮中備受折磨的臉，作為醫(yī)生我卻不能用堅定的語氣再給他一點信心。多種可能性中間，我的信心又有多少呢？

“不是保大人還是保小孩，而是維持一段時間，既可以讓產(chǎn)程略微安全一些，也可能保得住孩子�！�

備受折磨的病情告知談話，折磨醫(yī)生也折磨家屬，只有雙方在信任中達成共識，高風險高花費的治療才能在驚險萬狀中，安然進行。整個家庭的親戚、朋友、同事、都萬分關切。我很理解，竊竊私語和各抒己見會匯聚成一個輿論的能量團，不見得人人可以理解這其中的技術含量和苦心。

等美琳的肺部感染在機械通氣的維護下翻過高峰。

等不到7個月的寶寶再成熟哪怕一周，肺泡發(fā)育再成熟一點點。

等美琳的氧合狀態(tài)可以耐受生產(chǎn)的過程。

醫(yī)療沒有“最完美”的決策，久歷沙場的ICU醫(yī)生都知道，等待時間變得無邊無涯那樣漫長。

肺部感染的狀態(tài)，每天需要在WBC、CRP、PCT、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)中判斷和決策。

邊緣狀態(tài)的氧合，每一刻都需要想想ECMO對她是不是必要，是不是馬上就需要。

胎心的變化，時刻都要仔細關注，母親的缺氧會關聯(lián)到孩子的氧輸送，脆弱的胎兒能不能經(jīng)受住這場劫難，誰也不知道。但是一旦胎死腹中，母親立刻也要經(jīng)歷劫難。

下肢的血栓，是另外一個幽靈般的存在，這樣的孕婦能不能抗凝是一個無解的難題。

等來的，是好轉的結局或者是一天天惡化的結果，誰也不知道。

也可能，一帆風順的過程中，突然肺栓塞、大出血來個風云突變。

重癥監(jiān)護室全天候的人肉盯防，提心吊膽。祈禱多一點點運氣。產(chǎn)科、麻醉科、血管外科所有人都處于待命狀態(tài)，等待ICU醫(yī)生的判斷。“On Call”是每個醫(yī)生生命的狀態(tài)。心理永久保持一個“待命起跑”的姿態(tài)，等待任何時候都會來臨的發(fā)令槍響。任何小小的問題，都可以打破這個暫時的靜態(tài)，在任何時間突然進入一場“生死劫”。

時間在一天一天往挪，抗感染、抗休克、抗凝、營養(yǎng)支持、調(diào)整呼吸機慢慢往前挨，繁復和高難度的“等待”。當技術走到了極致，當人力心力達到了醫(yī)生可以付出的極致，我覺得自己所能做的，是祈禱一點運氣。

無苦集滅道，無智亦無得。

有時候，我會在語意晦澀的漢語中尋找一點穩(wěn)定，然后到監(jiān)護室門口，用最堅定的語氣和表情，給七上八下，竊竊私語的家屬們一點信心。

有時候，我會注視著美琳隆起的腹部，注視著她永遠意圖摸向腹部的手。平靜地調(diào)整呼吸機，監(jiān)測呼吸力學指標；在沒有情節(jié)，只有骨與肉的片子上，分析各種可能性。ICU的病床上，有生命中最無解的問題。

每天，方主任查房后的總結是：Hold��！

氣管插管的第8天，肺部感染剛剛出現(xiàn)一點控制和好轉的趨勢，兩條生命剛剛踩進一條勉強及格的紅線。

胎心加快，不管有沒有準備好，不管結局是什么，美琳需要馬上接受剖宮產(chǎn)手術！發(fā)令槍在那一刻響了！

緊急召集的短暫醫(yī)療討論后，立刻進入戰(zhàn)斗狀態(tài)。

由ICU醫(yī)生全程陪同的剖宮產(chǎn)，16:40娩出寶寶， Apgar評分7-8-8分/1-5-10分鐘。羸弱的新生寶寶立刻送往省兒保醫(yī)院監(jiān)護。美琳送回ICU病房繼續(xù)治療。

手術檢驗了我們最初的判斷，現(xiàn)在這個時間點，產(chǎn)婦耐受住了手術，劫難過了最難的那一關！

但是病程還遠沒有到達終點。