對(duì)于急性心源性猝死帶來的那種瀕死感，年僅28歲的廣東青年李燦（化名）有了一次切身的體會(huì)。11天前，2月24日下午，作為陪護(hù)人員的他，本坐在暨大附一院脊柱骨科的病床旁照顧住院的父親。再醒過來時(shí)，人已經(jīng)躺在了醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)。期間發(fā)生了什么，年輕人完全不知情。若不是當(dāng)時(shí)醫(yī)院脊柱骨科、ICU、麻醉科、心外科一幫醫(yī)生持續(xù)進(jìn)行了2個(gè)多小時(shí)的徒手心肺復(fù)蘇；若不是及時(shí)調(diào)來了體外人工膜肺ECMO，讓其病變的心臟能夠短暫放假、緩慢恢復(fù)；若不是家人毫不遲疑的配合，用上代價(jià)高昂的生命維持設(shè)備ECMO……小伙子的結(jié)局必然只有一個(gè)：死亡。【南都N視頻】視頻：王道斌 實(shí)習(xí)生 梁芷瑩 通訊員 張燦城 編輯：陳蓓蕾
2月24日下午6點(diǎn)08分之前，李燦是一個(gè)身體健康，高大帥氣的年輕人，吸煙、不酗酒。沒有人留意他在猝死之前在干什么，小伙子突然從陪護(hù)人員凳子上栽倒在地后，一旁的家人立即開始大聲呼救。暨大附一院脊柱外科病區(qū)護(hù)士最先趕來查看究竟，發(fā)現(xiàn)異狀后立即跑到了醫(yī)生休息區(qū)請(qǐng)求支援。當(dāng)時(shí)正預(yù)備下班的年輕醫(yī)生陽(yáng)華，火速跑到李燦身旁時(shí)，也只看到小伙子抽搐了幾下后再無反應(yīng)，怎么呼喊都不會(huì)應(yīng)答。陽(yáng)華和兩名護(hù)士將他抬上病床，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)，小伙子已然沒有脈搏、毫無意識(shí)，心臟業(yè)已停跳。緊急在李燦身上開辟了兩條補(bǔ)液通道后，其中一名護(hù)士開始打電話尋求醫(yī)院ICU、心外科、麻醉科的支援。另一名則開始利用心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，開始監(jiān)測(cè)李燦的生命信息。倚靠在病床邊的陽(yáng)華，同步奮力的為年輕猝死者進(jìn)行心臟按壓。每分鐘100-120次，每次下壓胸廓要達(dá)到4-5厘米。看似簡(jiǎn)單、重復(fù)的機(jī)械動(dòng)作，此時(shí)成為最能保住年輕生命的法寶。只是純靠體力來支撐的話，普通人極難規(guī)范的堅(jiān)持超過兩分以上�！斑^去這么久了，手腕依然酸痛”，陽(yáng)華在接受南都記者采訪時(shí)表示道。這個(gè)并不高大的年輕醫(yī)生，當(dāng)時(shí)迸發(fā)的爆發(fā)力堪稱驚人�！耙矝]有去想太多，也算是有點(diǎn)小私心，那就是不能眼看著這么年輕的生命就沒了�！�在ICU醫(yī)生黃世芳趕到之前，陽(yáng)華獨(dú)立支撐了快20分鐘。6點(diǎn)前后，正是交接班時(shí)間，剛剛上班沒多久的黃世芳，第一時(shí)間就趕來支援。在重癥監(jiān)護(hù)干了10多年，對(duì)于監(jiān)測(cè)、搶救等徒手心肺復(fù)蘇的專業(yè)操作，自不在話下。緊接著，趕來會(huì)診的心臟外科李小輝醫(yī)生也加入到了救援團(tuán)隊(duì)中來，專業(yè)的胸外按壓隊(duì)伍，龐大起來。陽(yáng)華也有了更多的時(shí)間休息。 “前后一共有5名醫(yī)生、護(hù)士參與了對(duì)李燦心肺復(fù)蘇的按壓操作”，之后趕來的麻醉科主任李雅蘭也很快加入到了救援隊(duì)伍當(dāng)中。作為麻醉專家，她更能從心電監(jiān)護(hù)設(shè)備中的波形中觀察到心肺按壓的直接效果。“還有一個(gè)直接的證據(jù)證明我們心肺復(fù)蘇的有效，小伙子心源性猝死已經(jīng)20多分鐘了，可瞳孔依然沒有散大。說明腦部供血依然在持續(xù)著”，李雅蘭告訴南都記者，這種持續(xù)，是醫(yī)生護(hù)士們堅(jiān)持不中斷的徒手奮力下壓胸廓得來的。從陽(yáng)華開始進(jìn)行心臟按壓算起，到最后停止心臟按壓，這群醫(yī)生、護(hù)士們一共堅(jiān)持了兩個(gè)半小時(shí)，合150分鐘。前前后后持續(xù)的有效心肺復(fù)蘇，超過1.5萬次。支援力量漸漸強(qiáng)大起來，李燦發(fā)生猝死的普通脊柱骨科病房，也擁有了成為重癥監(jiān)護(hù)室、重癥搶救室的實(shí)力。根本來不及挪動(dòng)李燦，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在普通病床上就完成了對(duì)李燦的氣管插管、深靜脈穿刺和撓動(dòng)脈穿刺。心源性猝死，意味著心臟停跳，血壓快速下降到0�！敖�(jīng)過撓動(dòng)脈穿刺的穿刺針，能夠從血管內(nèi)，監(jiān)測(cè)到最為真實(shí)的血壓情況”。 最為關(guān)鍵的，還是要盡快恢復(fù)李燦的心、血管循環(huán)系統(tǒng)。能夠使心臟收縮力加強(qiáng)，讓心臟、肝、和筋骨的血管擴(kuò)張，皮膚、粘膜血管收縮的關(guān)鍵藥物，就是腎上腺素了。這種可合成的藥劑，也是拯救瀕死患者最為關(guān)鍵的必備藥品。為了將瀕死狀態(tài)的李燦拉回來，現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)組合的救治團(tuán)隊(duì)，開始不計(jì)成本的使用腎上腺素。一開始是每間隔3分鐘1毫克這樣使用，可類似添燈油似的方案，根本不足以重啟猝死者的心臟。之前建立的兩條補(bǔ)液通道里，開始大劑量的推入腎上腺素。一個(gè)補(bǔ)液袋里被推進(jìn)了8毫克，一個(gè)則被推進(jìn)了10毫克。整個(gè)脊柱骨科病區(qū)里的腎上腺素全部用完，科室的護(hù)士和支援醫(yī)生又從鄰近的科室里借來了幾十支。“事后我們計(jì)算了一下，總共掰掉了99支1毫克裝的腎上腺素�；颊咄ㄟ^補(bǔ)液渠道、推注的就達(dá)到了84支�！�可即便如此，李燦的生命，依然掌握在陽(yáng)華、黃世芳、李小輝等現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的醫(yī)生、護(hù)士們的手掌下。“我們做好了最壞的打算，也叫家屬進(jìn)來觀察過搶救狀況。只要停止心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)上會(huì)很快形成一條代表死亡的直線”，李雅蘭表示。此時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)搶救已經(jīng)過去了1個(gè)多小時(shí)，心外科李小輝醫(yī)生很快給上級(jí)醫(yī)生，副主任陸華打電話尋求支持；麻醉科醫(yī)生盧浩依然往返麻醉科、脊柱外科病房間，拿急救設(shè)備、藥品、耗材；已經(jīng)完成交班的ICU醫(yī)生高露則多跑出了一萬多步，往返ICU查猝死年輕人的生化指標(biāo)，并通知ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備接收病人。李燦當(dāng)時(shí)反映出來的一切癥狀，都提示著只能使用ECMO，才有挽救年輕生命的可能。
陸華主任接到電話時(shí)，當(dāng)時(shí)正在十公里外的流花湖附近家中。新冠疫情流行期間，城市居民減少了外出，從流花路到黃埔大道之間的城市核心路段的交通變得非常順暢。不到20分鐘的時(shí)間，他就趕到了醫(yī)院，出現(xiàn)在了脊柱骨科的病房里。另一名心外科醫(yī)生則從心臟外科里，推出來了在心外科常備的體外人工膜肺-ECMO.這種機(jī)器，原本更多的應(yīng)用于是心臟外科手術(shù)或者心、肺移植手術(shù)當(dāng)中。特殊的離心泵加導(dǎo)管、膜肺，能夠讓使用的患者即便在心臟、肺臟完全怠工的情況下，依然維持著生命必須的血液、氧氣供應(yīng)。得益于前些年流感流行期間的爆款科普文章，它近乎逆天的功能開始為普通人群得知。在此次抗擊新冠肺炎疫情當(dāng)中，這個(gè)設(shè)備被廣泛運(yùn)用于危重型患者的救治當(dāng)中。有了它，患者病變的心臟、肺臟能夠部分甚至完全的解放出來放個(gè)假，心肺不工作，患者也依然存活。設(shè)備是最高級(jí)的生命支持設(shè)備，缺點(diǎn)只有一個(gè)—貴。“耗材開包需要的費(fèi)用接近4萬元，這還是取消耗材加成之后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而運(yùn)營(yíng)維護(hù)期間的高昂治療相關(guān)成本，每天以萬元計(jì)算”，陸華告訴南都記者。這么年輕，總不能就這么不救了。ICU醫(yī)生黃世芳最先出來和患者家屬開始交流，說明病情的同時(shí)，也點(diǎn)出了當(dāng)下救治的希望全部仰仗于一臺(tái)運(yùn)營(yíng)成本高昂的生命支持系統(tǒng)上�！半m然患者當(dāng)時(shí)還在脊柱骨科，但我覺得已經(jīng)是我ICU管的病人了，我有必要和患者交代清楚搶救方案”。于此同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員也叫來了醫(yī)院的行政總值班。萬一家屬不能及時(shí)簽字、繳費(fèi)，行政總值班將為這幫現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)護(hù)人員做主，簽字繼續(xù)必要的治療。有時(shí)候急危重癥的搶救，前進(jìn)一步就是生，退后一步或者暫停多一刻都意味著死。橫亙?cè)谏乐暗模缫巡皇轻t(yī)療技術(shù)上的因素，更多的是患者家屬基于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、倫常綱理進(jìn)行的考量。猝死者李燦的父親本身還在病榻上，聞?dòng)嵹s來的叔叔，在目睹了整個(gè)搶救過程后，現(xiàn)場(chǎng)拍板，簽字繼續(xù)搶救。這一決定，解除了現(xiàn)場(chǎng)十多名醫(yī)護(hù)人員的后顧之憂。李燦胸廓外的按壓依然在持續(xù)著，陸華和李小輝等心外科醫(yī)生，開始著手利用導(dǎo)管、ECMO建立一套獨(dú)立的體外循環(huán)。切開年輕人股動(dòng)脈、股靜脈的期間，短暫暫停了10秒鐘的按壓，是李雅蘭主任在一旁做的計(jì)時(shí)。將導(dǎo)管接駁進(jìn)入動(dòng)靜脈時(shí)，也暫停了10秒鐘心肺復(fù)蘇。直到人工膜肺的離心泵開始發(fā)出細(xì)微的嗡嗡聲時(shí)，堅(jiān)持了2小時(shí)22分鐘心肺復(fù)蘇的陽(yáng)華他們才徹底停下來。人工膜肺不僅解放了猝死患者李燦的心臟、肺臟，同時(shí)解放了5名輪番心肺復(fù)蘇的醫(yī)生、護(hù)士的雙手。血管切開時(shí)，看著噴濺出來的血液。李雅蘭才想起當(dāng)下依然是新冠流行期間，猝死者李燦的感染狀況并不明確。“他要是新冠患者，我們這個(gè)房間的醫(yī)生、護(hù)士估計(jì)都得中招”，李雅蘭現(xiàn)場(chǎng)提示了一句。“他要是新冠患者，我們也得先讓他活過來”，埋頭操作的陸華沒有太多的在意。
ECMO的神奇之處真不是吹出來的，機(jī)器一轉(zhuǎn)動(dòng)起來，李燦的血壓、循環(huán)、心跳等指標(biāo)，就開始直觀地反饋在了心電監(jiān)護(hù)設(shè)備上。而細(xì)心的ICU醫(yī)生，在李燦的胸部，數(shù)出有九條電擊除顫遺留的痕跡。200焦耳的電流刺激糾正室顫，小伙子一共吃了九次。心源性猝死雖然短暫緩解，可為什么會(huì)年紀(jì)輕輕的發(fā)生心源性猝死，則還需要逐一的排查。第一項(xiàng)就是通過影像學(xué)檢查排查可能的肺栓塞。一行專家們，又小心翼翼的推著上了ECMO、呼吸機(jī)的李燦，前往CT室進(jìn)行影像排查。“搶救車床，那一刻成了醫(yī)院里行走的ICU”，黃世芳表示道。 “結(jié)合各種癥狀、表現(xiàn)來判斷，他其實(shí)極可能患的是布魯加達(dá)綜合征，一種遺傳心臟病。是導(dǎo)致青壯年群體猝死的主要原因”黃世芳告訴南都記者，后續(xù)的排查治療，已經(jīng)非常支持這一診斷。各種對(duì)應(yīng)的治療還需繼續(xù)，為了預(yù)防救治過程中可能出現(xiàn)的感染，陸華給開出了最高規(guī)格的抗生素。“畢竟當(dāng)時(shí)的治療環(huán)境并不是絕對(duì)潔凈的手術(shù)室，而是患者發(fā)生猝死的病房，感染幾率大大增加。花了這么大精力去挽救這個(gè)年輕人，總不能讓他倒在感染關(guān)上。”急性創(chuàng)傷帶來的腎臟損傷出現(xiàn)后，血液濾過團(tuán)隊(duì)也及時(shí)的在ICU里給年輕人進(jìn)行了透析。各種針對(duì)性的措施，只為保住李燦艱難搶救下來的生命。直到使用了ECMO88小時(shí)之后，得到足夠休息的心臟徹底緩過來后，黃世芳所在的ICU團(tuán)隊(duì)，這才給他撤離了ECMO。在當(dāng)下用血十分緊張的情況下，ICU給小伙子爭(zhēng)取到了兩個(gè)單位撤機(jī)用的紅細(xì)胞。又過了兩天，小伙子徹底撤離了氣管插管、呼吸機(jī)。撤機(jī)當(dāng)天，小伙子就悠悠醒轉(zhuǎn)過來，渾然不知自己躺在父親住院的醫(yī)院ICU里，甚至忘記了父親住院這回事�！白罱挠洃�，停留在春節(jié)前和好友聚餐的片段，他會(huì)反問我們醫(yī)生，自己是不是喝大了�！�小伙子生命真正保住了，只是因?yàn)槎虝耗X部缺血缺氧帶來的腦損傷，他丟掉了1個(gè)月的記憶。當(dāng)然，那場(chǎng)持續(xù)了兩個(gè)半小時(shí)的胸廓按壓，也給小伙子帶來了一定的副損傷，胸骨出現(xiàn)骨折�！斑@很正常，有效的下壓胸廓和保護(hù)胸骨之間，再專業(yè)的醫(yī)生都難于把握分寸和力道”，黃世芳表示，這樣的骨折也并不嚴(yán)重，慢慢修養(yǎng)，骨折自會(huì)愈合。“只是小伙子罹患的布魯加達(dá)綜合征，今后復(fù)發(fā)的可能性極大，可能需要安裝一個(gè)起搏器，預(yù)防第二次心源性猝死�！�
李燦最終能夠搶救過來，讓搶救團(tuán)隊(duì)興奮不已。年資最高的李雅蘭則一直在思索著案例成功后最需要總結(jié)、歸納的原則。“在整個(gè)心臟按壓的過程中，我們堅(jiān)持原則，持續(xù)按壓，如果有任何操作需要停頓心臟按壓，也堅(jiān)決不超過十秒鐘，這是心肺復(fù)蘇里面的原則，我們整個(gè)搶救都在堅(jiān)持這個(gè)原則”。所以，雖然患者心臟停跳近兩個(gè)半小時(shí)，但是，腦功能回復(fù)接近正常�！拔覀儜�(yīng)該以此宣傳，讓社會(huì)人都知道。如果發(fā)現(xiàn)心臟驟停，一定持續(xù)做心臟按壓，并就近借助AED(電除顫儀)進(jìn)行除顫。同時(shí)撥打120，120急救團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生對(duì)患者，應(yīng)該做正確的心肺復(fù)蘇和后續(xù)的積極治療”。李雅蘭同時(shí)表示，這一案例也提示，對(duì)年輕、沒有基礎(chǔ)疾病的患者，ECMO的應(yīng)用應(yīng)該擴(kuò)大適應(yīng)癥，要積極把ECMO在心臟驟停中急救的應(yīng)用推廣開來�！叭绻芙⒁粋�(gè)基金會(huì)，對(duì)患者家屬經(jīng)濟(jì)上不支持上ECMO的情況下，醫(yī)生也能通過基金會(huì)解除搶救治療的后顧之憂。畢竟不上就意味著死亡，上了有時(shí)間、空間讓現(xiàn)代醫(yī)學(xué)去放手一搏�！�
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