醫(yī)保費(fèi)用重復(fù)繳納，

多交的錢去哪兒了？

醫(yī)惠保，你會(huì)保嗎？

國(guó)家集采藥為何在藥店難覓蹤影？

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7月12日上午，江蘇省醫(yī)療保障局做客《政風(fēng)熱線·我來(lái)幫你問(wèn)廳長(zhǎng)》，針對(duì)醫(yī)保目錄、醫(yī)保支付、維護(hù)醫(yī)�；�金安全、藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)等方面的訴求問(wèn)題答疑解惑。

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2021年，鎮(zhèn)江市查處了一起特大醫(yī)保詐騙案。警方發(fā)現(xiàn)這樣一條盤根錯(cuò)節(jié)的黑色騙保產(chǎn)業(yè)鏈，涉及開藥人、藥販、中間商、藥店4個(gè)環(huán)節(jié)。開藥人開到藥后，以市場(chǎng)價(jià)30%左右的價(jià)格賣給藥販子，藥販子再加價(jià)20%往上販賣給藥店，最后藥店出售給普通消費(fèi)者獲利。

徐州睢寧縣梁集鎮(zhèn)劉圩村村民蔣師傅去年年底在村里衛(wèi)生服務(wù)站為自己的女兒和外孫繳納了2022年度每人360元的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。三個(gè)月后，他意外得知自己的女兒和外孫之前在宿遷已經(jīng)交過(guò)了，也就是說(shuō)蔣師傅自己交的720元醫(yī)保費(fèi)用是重復(fù)繳納。

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為此，他多次找到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門希望可以退還，卻發(fā)現(xiàn)自己交的錢不知道去哪兒了。

睢寧縣醫(yī)療保障局局長(zhǎng) 周寧：徐州是大市統(tǒng)籌，醫(yī)保信息系統(tǒng)不能獲取市外的參保信息數(shù)據(jù)，對(duì)于跨市的重復(fù)參保且已經(jīng)繳費(fèi)的，如果說(shuō)參保人不告知的話，工作人員無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保繳費(fèi)的情況。

目前睢寧縣城鄉(xiāng)居民參保費(fèi)用是按照年度一次性繳納的，在每年的9月1日到12月31日，作為次年居民醫(yī)保的集中繳費(fèi)期；成功繳費(fèi)后，次年1月1日起按照規(guī)定享受相關(guān)的醫(yī)療保障待遇。國(guó)家明文規(guī)定，待遇享受期未開始前，因重復(fù)參保繳費(fèi)的要求退費(fèi)的個(gè)人，可在終止居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時(shí)，申請(qǐng)辦理個(gè)人退費(fèi)；已經(jīng)進(jìn)入待遇享受期的繳納費(fèi)用不再退回。至于群眾反映的重復(fù)繳納的參保費(fèi)用未入系統(tǒng)查詢不到的問(wèn)題，縣醫(yī)保局將會(huì)主動(dòng)聯(lián)合稅務(wù)、衛(wèi)建、銀行等部門進(jìn)一步核實(shí)，及時(shí)調(diào)查并作出處理，將應(yīng)退回的費(fèi)用及時(shí)退還。

江蘇省醫(yī)保中心主任 薛建祥：國(guó)家醫(yī)保局、稅務(wù)局、衛(wèi)健委明確表示，待遇享受期以后的費(fèi)用不予退還。這個(gè)事情不存在主觀故意，是由于信息不對(duì)稱引起的，節(jié)目結(jié)束后，省醫(yī)保中心再根據(jù)實(shí)際情況，去看看蔣師傅女兒在睢寧當(dāng)?shù)氐拇�遇享受情況，根據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合國(guó)家規(guī)定，作出合適的處理。蔣師傅外孫的情況，節(jié)目之后，也將督促徐州市睢寧縣醫(yī)保部門，會(huì)同相關(guān)部門做出調(diào)查，看錢款到底到哪兒了，把該退還的及時(shí)退還。

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“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”是江蘇首個(gè)面向全省、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，于去年12月1日上線。王先生去年底為自己父母投保了一份江蘇醫(yī)惠保1號(hào)，今年他的父親突發(fā)疾病進(jìn)行了一系列治療，按照申請(qǐng)流程操作后，江蘇醫(yī)惠保1號(hào)最終為王先生一家減輕了40%的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在給予贊許的同時(shí)，王先生也建議，可以線下增設(shè)網(wǎng)點(diǎn)以便于服務(wù)老年群體辦理，也可以繼續(xù)提高報(bào)銷比例，帶動(dòng)更多百姓投保。

江蘇省醫(yī)療保障局待遇保障處副處長(zhǎng) 呂瑞勤：目前關(guān)于提供線下服務(wù)，申請(qǐng)人可以通過(guò)撥打客服電話與客服人員聯(lián)系，如果確實(shí)需要線下服務(wù)的，客服會(huì)協(xié)調(diào)安排提供線下服務(wù)。

醫(yī)惠保1號(hào)和基本醫(yī)保是相銜接補(bǔ)充的關(guān)系，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上提供的三重保障，對(duì)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行梯次減負(fù)：

第一個(gè)保障責(zé)任是醫(yī)保范圍內(nèi)的保障責(zé)任，主要是保障住院、門特和國(guó)家談判藥品個(gè)人支付的費(fèi)用，免賠額是1萬(wàn)，超過(guò)免賠額0到10萬(wàn)是賠付60%的比例。

第二是基本醫(yī)保之外的責(zé)任，基本醫(yī)保范圍外個(gè)人自費(fèi)的免賠額2萬(wàn)，超過(guò)免賠額0到10萬(wàn)賠付比例是55%，10萬(wàn)以上是67%。

第三是重特大疾病的醫(yī)療費(fèi)用再保障，對(duì)前兩項(xiàng)保障之后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過(guò)免賠額5萬(wàn)以上按照45%的比例賠付。

數(shù)據(jù)顯示，今年1到6月，醫(yī)惠保一號(hào)理賠達(dá)到5.4萬(wàn)人次，理賠總金額超過(guò)2.3億元，次均賠付4200多元，有一個(gè)患者單筆最高賠付68.2萬(wàn)元，在減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)方面，醫(yī)惠保1號(hào)取得了初步成效。下一步省醫(yī)保局在評(píng)估醫(yī)惠保運(yùn)行情況的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)保險(xiǎn)公司進(jìn)一步優(yōu)化完善保障內(nèi)容，爭(zhēng)取惠及更多的參保群眾。

集采藥是指由國(guó)家醫(yī)保局等部門組織各省組成采購(gòu)聯(lián)盟，從原研藥與通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥中遴選的藥品品種，通過(guò)集中帶量采購(gòu)方式，以量換價(jià)，最終大幅降低藥品虛高價(jià)格，而且還能刷醫(yī)保，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。因此，集采藥受到了廣大患者的歡迎和好評(píng)。目前集采藥已經(jīng)全面進(jìn)入醫(yī)院，對(duì)于市面上的便民藥房銷售情況，記者探店觀察后發(fā)現(xiàn)，藥店還沒(méi)有銷售集采藥。

江蘇省醫(yī)保中心主任 薛建祥：醫(yī)保局成立以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局先后開展了六輪集采，江蘇省醫(yī)保局也開展了兩輪，涉及數(shù)千個(gè)品類，但是現(xiàn)在只進(jìn)醫(yī)院。前期推進(jìn)集采的過(guò)程中，主要是針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還配套了一些執(zhí)行合約和零差價(jià)銷售的配套管理措施，通過(guò)三年的實(shí)踐，也正考慮把藥店納入集采范圍，讓藥店也參加集采。

為解決這個(gè)問(wèn)題，省醫(yī)保中心今年也深入基層社區(qū)醫(yī)院、基層藥店進(jìn)行了調(diào)研，調(diào)研的基礎(chǔ)上召開了藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、定點(diǎn)零售藥店的座談會(huì)，在充分了解各方意愿的基礎(chǔ)上，提議在現(xiàn)有的定點(diǎn)零售藥店當(dāng)中選擇硬件條件比較好、管理安全規(guī)范、服務(wù)比較優(yōu)質(zhì)的藥店建立醫(yī)保便民藥店，與他們簽訂專項(xiàng)服務(wù)協(xié)議，讓其在藥店內(nèi)設(shè)置集采藥專柜，通過(guò)這樣的方式，讓老百姓在家門口就可以買上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的集采藥。這項(xiàng)舉措目前正在南通和徐州開展試點(diǎn)，預(yù)計(jì)年內(nèi)會(huì)推進(jìn)使用。

網(wǎng)友“藍(lán)天碧水心情好”是揚(yáng)州人，由于兒子在南京上班沒(méi)時(shí)間照顧孩子，每年都會(huì)花半年時(shí)間住在南京幫他們帶孩子�，F(xiàn)在年紀(jì)大了，難免會(huì)頭疼腦熱，就把醫(yī)保備案轉(zhuǎn)到了南京，雖然看病方便了，可是等回到揚(yáng)州后，醫(yī)�？ň陀貌黄饋�(lái)了。有沒(méi)有辦法能在兩地都能用上醫(yī)�？�呢？

江蘇省醫(yī)保中心主任 薛建祥：省醫(yī)保中心在今年年度的醫(yī)保民生實(shí)事當(dāng)中推出了包括實(shí)現(xiàn)雙向結(jié)算、承諾制備案和多地備案等舉措，來(lái)進(jìn)一步優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)的水平。這項(xiàng)工作是6月份開始推的，通過(guò)系統(tǒng)的改造，目前在全省已經(jīng)有9個(gè)設(shè)區(qū)市完成了工作，還有4個(gè)設(shè)區(qū)市在推進(jìn)當(dāng)中。下一步將加大指導(dǎo)推進(jìn)力度，讓相關(guān)地區(qū)盡快完成系統(tǒng)改造任務(wù)。