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42歲男子投保一年后被診出癌癥 陽光人壽拒賠并單方終止合同
網(wǎng)址：www.blackcollegiateintl.com 編輯：長沙社區(qū)通 時(shí)間：2023-07-08

42歲的董先生在高校任職，熬不住銷售員推銷，購買了一份6年期“陽光人壽i保定期醫(yī)療保險(xiǎn)”。不幸的是，一年之后被診斷為“左腎癌”。
當(dāng)他懷著沉痛心情找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，萬萬沒想到，陽光人壽陜西公司稱投保前未如實(shí)告知身體健康狀況，不但拒賠還單方終止了合同。

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患病理賠時(shí)，

被保險(xiǎn)公司拒賠且單方終止合同
“當(dāng)時(shí)也是一個(gè)熟人介紹認(rèn)識(shí)的，但之后熬不住該銷售員電話轟炸，加上也沒有多少錢，所以也就購買了陽光人壽保險(xiǎn)�！�7月4日，陜西男子董先生向大風(fēng)新聞投訴稱，自己今年42歲，是陜西一高校的在職教師。
2022年3月31日，其通過陽光人壽保險(xiǎn)股份有限公司陜西分公司赤峰電銷中心 ，投保了險(xiǎn)種為“陽光人壽i保定期醫(yī)療保險(xiǎn) ”的保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額：400萬元 ，交費(fèi)期間：6年，保險(xiǎn)費(fèi)為：60.51元/月。
董先生稱，2023年5月2日，因患病住院被榆林市星元醫(yī)院/榆林市第四醫(yī)院診斷其患有：1.左腎癌；2.慢性膀胱炎；3.脂肪肝。
他表示，自己在學(xué)校交有社保，在住院期間有一定比例的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。作為基本醫(yī)療報(bào)銷之外的商業(yè)保險(xiǎn)，就應(yīng)該承擔(dān)相對(duì)應(yīng)的費(fèi)用報(bào)銷。但他出院向陽光人壽陜西分公司遞交報(bào)銷資料之后，該公司工作人員給他了一份《協(xié)議書》，提出一次性給予保費(fèi) 6712.95 元后解除合同，被他拒絕。
2023年6月6日，陽光人壽保險(xiǎn)股份有限公司陜西分公司出具的《陽光人壽理賠決定通知書》，他不僅被直接拒賠同時(shí)還單方終止合同。
董先生稱，陽光人壽陜西分公司給出的拒賠理由是：“投保前未對(duì)被保人投保前身體健康狀況履行書面如實(shí)告知義務(wù)。”依據(jù)是被投保前三年的體檢報(bào)告中其有脂肪肝。

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保險(xiǎn)公司承認(rèn)：

未要求被保人提供相應(yīng)的體檢報(bào)告
7月5日下午2時(shí)許，大風(fēng)新聞?dòng)浾邅淼疥柟馊藟坳兾鞣止�，該公司辦公室負(fù)責(zé)人針對(duì)此事作出回應(yīng)。
針對(duì)大風(fēng)新聞?dòng)浾咴儐枺?023年6月6日給董先生出具的《陽光人壽理賠決定通知書》是否為該公司文件？
該公司辦公室負(fù)責(zé)人介紹，確系該公司給予董先生的拒賠通知函。
那么該公司拒賠的理由是什么呢？
該負(fù)責(zé)人回復(fù)稱，董先生涉及本次險(xiǎn)種健康告知，被保人投保時(shí)未對(duì)被保人投保前身體健康狀況履行書面如實(shí)告知義務(wù)。
針對(duì)記者詢問，該公司在與董先生簽訂投保合同時(shí)，是否要求其提供相應(yīng)的體檢報(bào)告？
該負(fù)責(zé)人答，這個(gè)沒有要求，行業(yè)里面都是這樣操作的。按照要求被投保人最近幾年身體健康，無住院記錄。
那么按照銀保監(jiān)會(huì)等部門的要求，對(duì)于被投保人后期電話詢問時(shí)，是否會(huì)問及被投保人身體健康情況呢？電話回訪的內(nèi)容是什么呢？
該負(fù)責(zé)人答，保險(xiǎn)公司電話回訪的內(nèi)容主要核實(shí)，被投保人是否是本人投保、對(duì)合同條款內(nèi)容是否看過等，并不會(huì)專門詢問其健康問題。
當(dāng)記者進(jìn)一步詢問，如果沒有董先生三年的體檢報(bào)告，其目前被醫(yī)院診斷的“左腎癌”，是否屬于理賠范圍？
陽光人壽陜西分公司辦公室負(fù)責(zé)人表示，如果被投保人董先生投保之前是健康體且首次理賠，則屬于理賠范圍。
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簽約前保險(xiǎn)公司“健康信息告知”8項(xiàng)病癥，

并未包含“脂肪肝”
在大風(fēng)新聞?dòng)浾叩牟稍L中，陽光人壽陜西分公司關(guān)于董先生投保拒賠的理由是：“投保前未對(duì)被保人投保前身體健康狀況履行書面如實(shí)告知義務(wù)。”
在此前讓董先生主動(dòng)解除合同的《協(xié)議書》中，關(guān)于雙方解除合同有這樣的描述：“本次經(jīng)調(diào)查核實(shí)：投保人董先生2019.5.9體檢，體重指數(shù)偏高、高血壓、脂肪肝、白細(xì)胞偏高史;2020.12.10 體檢，高血壓、甘油三酯偏高、高尿酸血癥、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶偏高、脂肪肝；2021.12.31 體檢，甘油三酯偏高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、脂肪肝、右膝關(guān)節(jié)腔少量積液 �！�
記者在查閱董先生2022年03月31日投保時(shí)的《陽光人壽保險(xiǎn)合同》時(shí)發(fā)現(xiàn)，在該合同《健康信息告知》中，有這樣一條描述，即：被保險(xiǎn)人是否曾存在或被告知懷疑存在下列癥狀或疾病，列出了腫瘤、結(jié)節(jié)和息肉等8項(xiàng)病癥要求確認(rèn)。
但對(duì)比《協(xié)議書》中有關(guān)董先生體檢內(nèi)容，均不在《健康信息告知》8項(xiàng)病癥項(xiàng)目。
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律師觀點(diǎn): 

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定向董先生理賠
陜西同步律師事務(wù)所馬聰律師認(rèn)為，根據(jù)最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）第六條第一款之規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容，即保險(xiǎn)人沒有詢問的內(nèi)容，投保人無需主動(dòng)告知。第二款規(guī)定，保險(xiǎn)公司以投保人違反了對(duì)投保單詢問表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持，但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外�！�
一般保險(xiǎn)公司出具的保險(xiǎn)合同內(nèi)容中，有一頁為《被保險(xiǎn)人健康告知》，該頁需投保人明確被保險(xiǎn)人是否存在上述疾病或住院等情形，一般該告知系格式條款，條目眾多、項(xiàng)目繁多，在不做出特別說明和提示的情況，極其不易注意到。如果該類格式條款保險(xiǎn)公司未予以顯著提示并告知，投保人即使已確認(rèn)均無該頁所示情況或疾病，也無法確認(rèn)投保人存在故意或重大過失未告知情形。
在司法實(shí)務(wù)中，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)，法院通常會(huì)將是否明確履行了說明義務(wù)的舉證責(zé)任分配給保險(xiǎn)公司，如果保險(xiǎn)公司無法提供證據(jù)證明投保人在詢問范圍內(nèi)存在故意或重大過失未告知情形，保險(xiǎn)公司則無法依據(jù)投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)而解除合同。
本案中，根據(jù)已有事實(shí)可知，陽光人壽負(fù)責(zé)人明確承認(rèn)其在與董先生簽訂投保合同時(shí)，并未要求對(duì)方提供相應(yīng)的體檢報(bào)告，且在投保時(shí)向董先生出具的《健康信息告知》中也并未注明存在“脂肪肝”這一病癥就禁止投保的條款，因此可以確定陽光人壽在投保時(shí)并未就該病癥履行明確的說明義務(wù)，其拒絕賠付的行為無效，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)向董先生理賠。

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