近日,家住長(zhǎng)沙縣的劉女士通過湖南交通頻道96218轉(zhuǎn)0《為民熱線》反映:自己的手意外受傷,住院治療花費(fèi)了幾千元,但是醫(yī)保卻沒有一分錢的報(bào)銷,這合理嗎?《為民熱線》記者展開了調(diào)查。絞肉機(jī)傷手住院,醫(yī)保為何不報(bào)銷?長(zhǎng)沙市民劉女士每年都為自己繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。前不久,她在表哥開的生鮮店里做事時(shí),不小心被絞肉機(jī)絞傷了手,于是立即前往附近的長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療。但是,辦理出院結(jié)算時(shí),劉女士卻發(fā)現(xiàn)自己無法使用醫(yī)保報(bào)銷。劉女士:“醫(yī)院醫(yī)?频墓ぷ魅藛T說我是在店里被絞肉機(jī)絞傷的,需要提供店里的營(yíng)業(yè)執(zhí)照。提供之后,又說營(yíng)業(yè)執(zhí)照上不是我的名字,跟我表哥之間也沒有簽訂用工合同、協(xié)議,不能報(bào)銷!
因涉及第三方責(zé)任人,醫(yī)保不予報(bào)銷
為什么不是自己開的店,與店主沒有用工合同,就無法使用醫(yī)保報(bào)銷呢?
《為民熱線》記者陪同劉女士找到了長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保科,工作人員表示:因?yàn)?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important; color: rgb(123, 12, 0);">劉女士這次的意外受傷存在第三方責(zé)任人,而《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款已經(jīng)明確“應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍”。
長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)?乒ぷ魅藛T:“意外傷害都要報(bào)商保進(jìn)行調(diào)查,商保是醫(yī)療保險(xiǎn)中心委托的第三方公司。調(diào)查人員給了結(jié)果,這里寫了存在第三方責(zé)任人。”
對(duì)于這一說法,劉女士并不認(rèn)同。她認(rèn)為,自己是在操作絞肉機(jī)時(shí)受傷,并不存在第三方責(zé)任人,如果非得要找一個(gè)第三方責(zé)任人,難道是絞肉機(jī)嗎?帶著疑問,《為民熱線》記者陪同劉女士找到了長(zhǎng)沙縣醫(yī)療保障局,工作人員表示:第三方責(zé)任人的范圍其實(shí)很廣。
長(zhǎng)沙縣醫(yī)保局工作人員:“第一,劉女士在生鮮店上班,第二,老板也給劉女士發(fā)工資,所以因工作原因受的傷,其實(shí)是有第三方責(zé)任人的。這一事件中,第三方責(zé)任人就是她上班的公司或者是老板。第三方責(zé)任人的范圍其實(shí)很廣,并不是說有人打了你或者交通事故撞了你,這種直接導(dǎo)致的才叫第三方責(zé)任。”
長(zhǎng)沙縣醫(yī)療保障局的工作人員建議,劉女士可以向當(dāng)?shù)氐娜松绮块T申請(qǐng)工傷認(rèn)定,然后向其表哥開辦的生鮮店要求工傷賠償。
記者梳理發(fā)現(xiàn),醫(yī)保有6種情況是不能予以報(bào)銷的,簡(jiǎn)稱“醫(yī)保六不報(bào)”。如果在工作中發(fā)生事故,被認(rèn)定為工傷的,應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)中的工傷保險(xiǎn)承擔(dān),醫(yī)保不再重復(fù)報(bào)銷。
由第三方原因?qū)е虑乙虻谌截?fù)責(zé)的情況,所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等,醫(yī)保不報(bào)。如交通事故、打架斗毆等,其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)的責(zé)任人來承擔(dān),那具體責(zé)任人則由相關(guān)部門/機(jī)構(gòu)來認(rèn)定,比如交警方/民警方等。如果不是第三方全責(zé),先由第三方責(zé)任人按規(guī)定予以賠償,剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補(bǔ)差。如果不能明確第三方的身份,或者產(chǎn)生第三方逃逸/不承擔(dān)責(zé)任的情況,醫(yī);鹂上茸鰣(bào)銷處理,再找第三方進(jìn)行追責(zé)。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、非醫(yī)保目錄不報(bào)
在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(除急診外),醫(yī)保不予報(bào)銷。基本醫(yī)保保障的是基礎(chǔ)醫(yī)療需求,所以是有一定限制的,比如除了“起付線和封頂線”,還有專門設(shè)定了醫(yī)保的三大目錄。只要是在三大目錄以外的藥品、醫(yī)用耗材、項(xiàng)目等,醫(yī)保均不報(bào)銷。所以在醫(yī)保目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用,如整形、美容、減肥等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保不予報(bào)銷。由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全民提供的預(yù)防、控制疾病的公益性服務(wù),比如一類疫苗接種、傳染病防治、健康教育等,這些基本是由國家公共衛(wèi)生費(fèi)用支付,所以醫(yī)保就不報(bào)銷了。03針對(duì)境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保是不予報(bào)銷的。 體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢不報(bào)
體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢不能報(bào)銷。這些活動(dòng)不屬于治療范疇,因此不予報(bào)銷。
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