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女子被醫(yī)院診斷為惡性腫瘤 30萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)金只得到6萬(wàn) 法院判了
網(wǎng)址：www.blackcollegiateintl.com 編輯：長(zhǎng)沙社區(qū)通 時(shí)間：2023-11-20

女子不幸患上交界性腫瘤
醫(yī)院病理診斷為惡性
保險(xiǎn)公司卻認(rèn)定為良性
還拒絕給付重大疾病保險(xiǎn)金
那么問(wèn)題來(lái)了
保險(xiǎn)公司該不該賠？

圖片

30萬(wàn)元重大疾病保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司僅給付20%

2017年12月，陳女士作為投保人和被保險(xiǎn)人，在甲保險(xiǎn)公司處投保了“A款重大疾病保險(xiǎn)”，基本保險(xiǎn)金額為30萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間30年。保險(xiǎn)合同中約定：患合同約定的25種輕癥重疾，按照基本保險(xiǎn)金額的20%給付輕癥重疾保險(xiǎn)金；患合同約定的重大疾病，按照基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。
2022年5月，陳女士因病住院治療，醫(yī)生為其進(jìn)行了手術(shù)，出院診斷為“卵巢交界性腫瘤”，住院病案首頁(yè)寫明病理診斷為“惡性腫瘤”。后陳女士申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)定為卵巢良性腫瘤疾病，按照基本保險(xiǎn)金額的20%給付保險(xiǎn)金6萬(wàn)元。陳女士認(rèn)為該保險(xiǎn)公司理賠決定不符合保險(xiǎn)合同約定及法律規(guī)定，其此次所患交界性粘液性腫瘤屬于惡性腫瘤的一種，符合保險(xiǎn)合同中約定的惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)，故向法院提起訴訟，要求甲保險(xiǎn)公司按照重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任再行支付保險(xiǎn)金24萬(wàn)元。
該保險(xiǎn)公司辯稱，陳女士患有卵巢交界性腫瘤（雙側(cè)），該種疾病并不屬于合同約定的惡性腫瘤范疇。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)有二：
一、陳女士所患“卵巢交界性腫瘤”是否屬于案涉保險(xiǎn)合同條款約定的“惡性腫瘤”？
二、甲保險(xiǎn)公司是否按照重疾疾病保險(xiǎn)責(zé)任再行支付保險(xiǎn)金24萬(wàn)元？

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法院：保險(xiǎn)公司給付原告首次重大疾病保險(xiǎn)金

山東省濟(jì)南市槐蔭區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人自愿簽訂，系雙方真實(shí)意思的表示，且內(nèi)容不違反法律及行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。投保人陳女士依約交納保險(xiǎn)費(fèi)后，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按約承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
依據(jù)合同約定，惡性腫瘤屬于案涉保險(xiǎn)合同重大疾病的保險(xiǎn)范圍。而關(guān)于惡性腫瘤的范圍，案涉保險(xiǎn)合同條款采取概念性解釋加排除的方式進(jìn)行了釋義，但未明確說(shuō)明交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，亦未將交界性腫瘤排除在保障范圍之外。該保險(xiǎn)條款系格式條款，現(xiàn)合同雙方對(duì)交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤產(chǎn)生爭(zhēng)議，根據(jù)法律規(guī)定，對(duì)該條款應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》將交界性腫瘤排除在重度疾病中的“惡性腫瘤-重度”保障范圍之外，而非排除在“惡性腫瘤”范圍外，同時(shí)該規(guī)范明確規(guī)定“本規(guī)范發(fā)布之日前已生效的重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)按該保險(xiǎn)合同約定做好相關(guān)服務(wù)工作”，故案涉保險(xiǎn)合同不應(yīng)使用該規(guī)范。但可以說(shuō)明，本案保險(xiǎn)合同簽訂生效時(shí)，保險(xiǎn)行業(yè)并未將交界性腫瘤排除在重大疾病保障范圍之外。
其次，現(xiàn)有證據(jù)不能證明甲保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)就保險(xiǎn)條款中約定的“惡性腫瘤”的范疇、交界性腫瘤與惡性腫瘤之間的差別等向投保人進(jìn)行了解釋說(shuō)明。結(jié)合陳女士病案中記載的“惡性腫瘤”范疇和疾病編碼對(duì)應(yīng)的腫瘤分類，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向陳女士承擔(dān)給付重大疾病保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)責(zé)任。故根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)按照陳女士首次重大疾病確診之日的基本保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元給付其首次重大疾病保險(xiǎn)金。因此，扣除甲保險(xiǎn)公司按照輕癥重疾范圍已支付的6萬(wàn)元保險(xiǎn)金，甲保險(xiǎn)公司應(yīng)另行向陳女士支付24萬(wàn)元保險(xiǎn)金。
最終，法院依法判決：甲保險(xiǎn)公司給付原告陳女士首次重大疾病保險(xiǎn)金24萬(wàn)元。
甲保險(xiǎn)公司不服，提起上訴，法院二審判決：駁回上訴，維持原判。

法官：保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容，并根據(jù)免責(zé)條款對(duì)投保人進(jìn)行提示

我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容，并根據(jù)免責(zé)條款對(duì)投保人進(jìn)行提示，未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同產(chǎn)生爭(zhēng)議的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
本案中，根據(jù)當(dāng)事人提交的證據(jù)及已查明事實(shí)，涉案保險(xiǎn)合同未明確說(shuō)明交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，也未明確約定或說(shuō)明將交界性腫瘤排除在保障范圍之外。涉案保險(xiǎn)條款系格式條款，現(xiàn)訟爭(zhēng)雙方對(duì)交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤產(chǎn)生爭(zhēng)議，根據(jù)上述法律規(guī)定，對(duì)該條款應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
同時(shí)，甲保險(xiǎn)公司主張陳女士所患疾病屬于保險(xiǎn)合同約定的“輕癥重疾”，但未提交充分有效證據(jù)證明就交界性腫瘤的定性及保障范圍的歸屬向投保人作了提示或明確說(shuō)明。且沒(méi)有證據(jù)證明甲保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)就保險(xiǎn)條款中約定的“惡性腫瘤”的范疇、交界性腫瘤與惡性腫瘤之間的差別等內(nèi)容向投保人進(jìn)行了解釋說(shuō)明。
故結(jié)合陳女士病案中記載的“惡性腫瘤”范疇和疾病編碼對(duì)應(yīng)的腫瘤分類及本案實(shí)際情況，認(rèn)定甲保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向陳女士承擔(dān)給付重大疾病保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)責(zé)任。

法條鏈接

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》


第十七條

訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。


第三十條

采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

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