王某的兒子小王在校期間，被發(fā)現(xiàn)倒在宿舍樓打水房地上，同學撥打120后，急救中心人員趕到現(xiàn)場時，小王已“全心停搏”，呼吸心跳均停止。經過公安機關勘查和檢驗，排除自殺及他殺可能，小王死因不明。隨即，急救中心出具《死亡醫(yī)學證明》，其中死因推斷載明“死后推斷心源性猝死”。王某曾在A保險公司為兒子小王投保人身保險，其中含有意外身故險，金額為100萬元。王某聯(lián)系A保險公司理賠未果，遂將A保險公司訴至上海市青浦區(qū)人民法院。
王某訴稱，事發(fā)當日，自己曾聯(lián)系A保險公司官方客服，要求A保險公司派專員協(xié)助處理理賠事宜，但A保險公司并未提供任何指導或建議，也未安排專員到現(xiàn)場協(xié)助處理。事后，A保險公司以小王《死亡醫(yī)學證明》上載明的死亡原因，即“死后推斷心源性猝死”屬于免責條款范圍為由拒絕賠付。小王是意外身故，死亡原因僅是推斷結論，不能作為保險公司拒絕賠付的理由。要求A保險公司按照此前雙方簽訂的《人身保險投保書》中意外身故保險約定的金額100萬元進行理賠。A保險公司辯稱，不同意賠付保險金。第一，小王的死亡不符合保險責任約定的意外傷害情形。小王是在無任何外力影響的情況下，獨自一人突然倒地后身亡。王某主張小王系意外身故，但未能證明存在具體的意外傷害。第二，醫(yī)療機構出具的死亡證明中載明死亡原因為“心源性猝死”，故小王系“猝死”，保險條款中約定，“猝死”不屬于理賠范圍。第三，對于“猝死”的責任免除條款，保險公司也已盡到了提示和說明義務。審理中，急救中心的工作人員依法到庭陳述，急救中心出具的死亡證明書中帶有“醫(yī)學”二字，意為公民死亡系因某種疾病所致。本案中，考慮到患者發(fā)病急，很短時間就導致患者死亡，且身體體表未見意外傷害，故急救中心推斷小王系“心源性猝死”。
上海市青浦區(qū)人民法院經審理認為，首先，根據雙方簽訂的保險合同約定，意外傷害指“遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。王某要求A保險公司給付意外身故保險金，應提供證據證明被保險人小王身故符合合同約定的意外身故的理賠條件。在本案中，王某僅能舉證證明小王身故，但未就其因何種意外傷害導致身故提供證據。其次，保險合同中已就“猝死”的免責條款加黑標注，王某在投保書、投保提示書上簽字確認的行為視為保險公司已履行明確說明義務，故“猝死”免責條款成立并生效。再次，保險合同中約定，“猝死”是指表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后24小時內發(fā)生的非暴力性突然死亡。本案中小王系獨自突然倒地，未遭受暴力性損傷，急救中心人員到達時已死亡，如急救中心工作人員所述，該突然死亡系某種疾病所致，故小王死亡的事實符合保險合同中關于“猝死”的定義。綜上，王某要求保險公司給付意外身故保險金，因其未能提供證據證明小王系意外傷害事件致害，其訴訟請求缺乏事實依據，法院依法判決駁回了王某的訴訟請求。意外險又稱意外傷害保險，是指被保險人因意外事故而導致身故、殘疾或發(fā)生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。與其他險種相比，意外險能夠更有力地幫助被保險人抵御生活中無法預見、不希望發(fā)生的意外風險。因意外導致的身故，保險公司按照合同保額100%賠付。合同另有約定的除外。因意外事故導致身體傷殘，可以根據傷殘等級比例獲得賠付。傷殘分為10個等級，1級最重，10級最輕，依據《人身保險傷殘評定標準》，給付比例從100%至10%不等。計算公式：賠付總額=總保額×（10-傷殘等級+1）×10%例如，按保額100萬元計算，1級傷殘賠付100萬元，3級傷殘賠付80萬元。
3.意外醫(yī)療——報銷型
因意外傷害導致的醫(yī)療費用，扣除免賠額后，綜合補償標準賠付。
根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）規(guī)定，保險事故發(fā)生后，投保人按照保險合同請求保險人給付保險金時，應就保險事故的性質、原因、損失程度承擔的舉證責任。與生活中理解的“意外”不同，在意外險中，“意外”通常指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的。常見的免責條款如下：投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；被保險人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強制措施或自殺；被保險人主動吸食或注射毒品；被保險人酒后駕駛機動車；被保險人因藥物過敏或精神和行為障礙導致的傷害；被保險人未遵醫(yī)囑，私自使用藥物；猝死；被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動。一般情況下，“猝死”并不在意外險理賠范圍內，但近年來伴隨“猝死”發(fā)病率上升，一些保險公司已經把“猝死”納入了意外險的理賠范圍，所以要結合所簽訂的保險合同，具體情況具體分析。《保險法》第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。因免責條款是保險公司提供的格式條款，且免除己方責任，故保險公司應提供證據證明其已履行法定的提示和明確說明義務，否則免責條款不生效。為了履行提示說明義務，保險公司一般會在保險合同中將免責條款的字體加黑加粗，以提醒投保人在閱讀保險條款時注意。對于明確說明義務，保險公司通常會要求投保人在《投保提示書》上簽字確認其已認真閱讀并理解免責條款，部分保險公司亦會以電話回訪等方式再次告知投保人保險合同中包括免責條款在內的重要條款。 
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