長沙職工醫(yī)保門診共濟政策已執(zhí)行一段時間問：總聽說職工醫(yī)保門診共濟改革，這個改革到底是什么？
職工醫(yī)保門診共濟改革是黨中央、國務(wù)院推行的一項重點改革，是當(dāng)前深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，旨在通過建立普通門診統(tǒng)籌制度、改革職工醫(yī)保個人賬戶等措施，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式轉(zhuǎn)向互助共濟模式，實現(xiàn)醫(yī)保制度更公平更可持續(xù)發(fā)展。簡單來說，一方面，將單位的參保繳費部分全部劃入職工醫(yī)�；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金池（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”），報銷大家的門診、住院等醫(yī)療費用，實現(xiàn)基金大共濟；另一方面，改革個人賬戶計入方式，在職人員個人繳納的醫(yī)保費返還至個人賬戶，退休人員統(tǒng)一按定額劃入，同時拓寬職工醫(yī)保個人賬戶使用用途，實現(xiàn)個人賬戶家庭內(nèi)部的小共濟。國家自建立職工醫(yī)保制度開始，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金（指醫(yī)�；穑┍Ｗ≡�，個人賬戶（指醫(yī)�？ǎ┍Ｕ祥T診”。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步顯現(xiàn)，由于是個人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭成員之間個人賬戶的資金不能共濟使用，有病的不夠用，沒病的不能用。另一方面存在部分參保人因個人賬戶積累較多，存在伙同不法分子套取個人賬戶基金的現(xiàn)象。為提高醫(yī)�；鹗褂眯剩浞职l(fā)揮醫(yī)�；鸬墓矟Ｕ闲Ч�，進一步保障群眾門診醫(yī)保待遇，重點保障真正有門診醫(yī)療需求的群眾就醫(yī)，職工醫(yī)保門診共濟改革勢在必行。不是。自國務(wù)院2021年4月發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），迄今已有30多個省級行政區(qū)建立了職工醫(yī)保門診共濟保障機制。我省2022年3月發(fā)布《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2022〕12號），并于同年12月在全省范圍內(nèi)建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制。長沙市于2022年7月印發(fā)《長沙市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則》（長政辦發(fā)〔2022〕39號），于2022年10月1日實現(xiàn)門診統(tǒng)籌報銷，同時保留過去的個人賬戶劃撥方式，直至2023年1月1日才正式實施新的個人賬戶計入方式。問：哪些人可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷政策呢？
只要是長沙市職工醫(yī)保的參保人員，不論是單位參保還是靈活就業(yè)人員參保，不論是在職還是退休，都可以。參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診的、醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，均可以享受門診統(tǒng)籌報銷。醫(yī)保政策范圍內(nèi)，就是國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍。通俗地說，只要是住院能報的，門診都可以報。按定點醫(yī)療機構(gòu)級別區(qū)分起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例：一級及基層無起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%報銷；二級起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%報銷；三級起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%報銷。計算公式為：實際報銷金額=（門診總費用-政策范圍外門診費用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報銷比例。以一個年度為時間單位，起付標(biāo)準(zhǔn)（即門檻費）累計總共不超過300元，在職職工最高報銷1500元，退休人員最高報銷2000元。如：1、張娭毑在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費用380元，其中醫(yī)保政策范圍外費用30元，其報銷金額=（380-30）×70%=245元。2、退休職工李嗲嗲在某三級醫(yī)院門診首次就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療費用2200元，其中醫(yī)保政策范圍外費用120元，其報銷金額=（2200-120-300）×60%=1068元。3、如果退休職工李嗲嗲本年度內(nèi)再次在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用1100元，其中醫(yī)保政策范圍外費用120元，因起付線已達到300元的累計標(biāo)準(zhǔn)，就無需再計算起付線，其報銷金額=（1100-120）×60%=588元。不是。參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院就醫(yī)的，結(jié)賬時只需要支付個人自付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保部門通過醫(yī)保系統(tǒng)和定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，具體按照各定點醫(yī)院結(jié)算流程執(zhí)行。問：我們?nèi)虚T診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)有哪些？
目前，凡是我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，均是職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院，均可以實施門診統(tǒng)籌報銷，現(xiàn)有392家，數(shù)量為全省最多。溫馨提醒：按照當(dāng)前省有關(guān)文件規(guī)定，在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費用不能報銷。可以。分為幾種情況：急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用和住院費用一起按住院政策一并報銷；急診搶救死亡的，參照住院政策報銷；其他急診費用按職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策報銷。問：門診醫(yī)療費用能和其他醫(yī)療費用一起報銷嗎？
不能。醫(yī)保不能重復(fù)報銷醫(yī)療費用，所以住院期間不能報銷同時段的門診統(tǒng)籌或慢特病門診費用；已經(jīng)按“雙通道”管理藥品和慢特病門診報銷的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌不再報銷。可以。就診的醫(yī)療機構(gòu)是當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，且已經(jīng)開通職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)就可以直接進行異地報銷。對在職職工，單位為其繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，個人繳納的部分（即職工本人參保繳費基數(shù)的2%）全部劃入其個人賬戶，簡單來說，就是個人交多少、個人賬戶劃多少。對退休人員，因退休人員無需繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定額劃入，劃入額度為2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%，即75元/月，從完成醫(yī)療保險退休手續(xù)的次月開始計入。問：退休人員75元/月的個人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)怎么來的呢？
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)﹝2021﹞14號）明確：“退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右”。2021年度湖南省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均為3675元/月，《省醫(yī)療保障局 省財政廳關(guān)于明確全省參加職工醫(yī)保的退休人員個人賬戶劃入定額的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕32號）據(jù)此明確，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一為：3675×2%=73.5≈75元/月。有。改革之前已經(jīng)劃入個人賬戶的金額依然在，還能在家庭成員之間共濟使用。可以用于以下幾個方面：1、參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；2、參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用；3、參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費用補助費；4、參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費費用；5、其他符合國家、省有關(guān)規(guī)定的費用。溫馨提示：根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，個人賬戶不能用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。當(dāng)然有。醫(yī)保一直致力于減輕人民群眾，尤其是困難群眾、退休人員等特殊群體的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，對退休人員實施了系列傾斜政策，如：退休人員無需繳納基本醫(yī)保費（只需要繳納大病保險費）；各級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用報銷比例均高于在職人員2%；門診慢特病報銷比例比在職人員高5%；職工門診統(tǒng)籌年度最高報銷金額比在職人員多500元等。問：職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整，個賬劃入變少了，我吃虧了嗎？
綜合來看沒有。改革前，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用只能由個人賬戶支付。改革后，部分參保人員個人賬戶當(dāng)期計入會減少，但門診統(tǒng)籌的建立使門診待遇更全面了，真正患病的群眾更受益。一方面，建立門診統(tǒng)籌，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診，實現(xiàn)整體參保人員的互助共濟，保障更加充分；另一方面，保留個人賬戶，且可用于個人及配偶、父母、子女在門診就醫(yī)購藥等，實現(xiàn)了家庭成員間的共濟；第三方面，個人賬戶計入辦法更加公平，全省退休人員全部按定額標(biāo)準(zhǔn)劃入，沒有年齡、身份、性別、單位、職業(yè)、級別等差異，實現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)的公平統(tǒng)一。
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