“3個小時就致孩子身故的疾病

卻不算重疾”

近日

一起少兒重疾險拒賠事件

將保險公司推上風(fēng)口浪尖

也引發(fā)了社會各界對于

保單重疾定義的探討及對

重疾險理賠問題的關(guān)注

3歲兒童因暴發(fā)性心肌炎身故

友邦保險拒賠引風(fēng)波

上海的張女士在女兒滿月時購買了友邦人壽保險公司（以下簡稱友邦保險）一款重疾險，保額為50萬元，年保費4632元。今年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎不幸離世，從確診到去世僅3個小時。張女士隨后申請理賠，但友邦保險表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無法按照重疾險進行理賠。

當(dāng)張女士將理賠遭遇發(fā)至社交媒體上后，瞬間引發(fā)了人們對重疾險理賠問題的關(guān)注。最終在律師的介入下，友邦保險同意賠付，并承諾同類案件將按相同方式理賠。

嚴(yán)苛定義成重疾險理賠攔路虎

導(dǎo)致糾紛頻發(fā)

張女士的遭遇雖是個案，但《中國消費者報》記者查閱諸多法院判決文書發(fā)現(xiàn)，因為保險條款對重疾險的疾病定義附加了多個限制性條件，很多公眾理解的重疾卻不被保險公司認(rèn)可，從而導(dǎo)致理賠糾紛頻發(fā)。

負(fù)責(zé)張女士理賠案件的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，保險條款中“嚴(yán)重心肌炎、嚴(yán)重糖尿病”等表述并不是一個獨立的疾病名稱，嚴(yán)重只是一個形容詞。但何為嚴(yán)重？保險條款的限定不一定是對的。如果保險條款本身是滯后的、不合理的，就極易引發(fā)爭議。

重疾條款相關(guān)規(guī)定

應(yīng)兼顧醫(yī)學(xué)和司法標(biāo)準(zhǔn)

針對頻發(fā)的重疾險拒賠事件，有網(wǎng)友吐槽稱：

“生病、治療、病程不是我決定得了的，不可能按照合同約定的方式去生病。”

事實上

疾病本身與保險之間存在三重標(biāo)準(zhǔn)

即醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和司法標(biāo)準(zhǔn)

司法實踐中

法官又是如何看待

保險公司有關(guān)重疾的定義呢？

山東省濟寧市中級人民法院在審理劉某音理賠案時認(rèn)為，案涉保險合同屬于法律意義上的格式條款，保險合同中定義的“嚴(yán)重的1型糖尿病”額外增加的3個條件與《健康保險管理辦法》規(guī)定不符，與現(xiàn)行“1型糖尿病”的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)相悖，亦超出了被保險人及投保人對于保險合同條款的通常理解。

北京市西城區(qū)人民法院也在審理未做肝活檢被拒賠案件時表示，保險公司要求嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃?/span>需要同時滿足4項條件才能賠付，明顯屬于對賠付條件的二次限定，超出了普通投保人對重大疾病的理解。該案主審法官表示，所謂二次限定就是保險條款在確診患有疾病的基礎(chǔ)上，再次限縮了保險理賠范圍，被保險人獲賠的范圍就會變小�！侗ｋU法》規(guī)定，保險公司應(yīng)當(dāng)在投保時就對二次限定作出明確的提示說明。如果保險公司沒有舉證證明已經(jīng)盡到了提示說明義務(wù)，那么這些條款對于被保險人就不應(yīng)當(dāng)發(fā)生效力。

據(jù)了解，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會在2007年制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，并在2020年進行了修訂。

黃丹建議：“首先，建議提高修改頻率。保險條款可以按疾病、疾病狀態(tài)、手術(shù)細(xì)化疾病定義，或者合理區(qū)分疾病嚴(yán)重程度。其次，要避免設(shè)置違背通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的不合理條件。再次，如果保險條款設(shè)置了高于通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的重疾定義，保險公司要履行提示說明義務(wù)。”

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍認(rèn)為，化解重疾險理賠難題首要的是重疾標(biāo)準(zhǔn)的問題。對于疾病的定義修訂，可以加大頻率，比如三五年修訂一次，把新的疾病加進去，采納通行的新的醫(yī)療技術(shù)。