“3個(gè)小時(shí)就致孩子身故的疾病

卻不算重疾”

近日

一起少兒重疾險(xiǎn)拒賠事件

將保險(xiǎn)公司推上風(fēng)口浪尖

也引發(fā)了社會(huì)各界對(duì)于

保單重疾定義的探討及對(duì)

重疾險(xiǎn)理賠問題的關(guān)注

3歲兒童因暴發(fā)性心肌炎身故

友邦保險(xiǎn)拒賠引風(fēng)波

上海的張女士在女兒滿月時(shí)購(gòu)買了友邦人壽保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱友邦保險(xiǎn)）一款重疾險(xiǎn)，保額為50萬(wàn)元，年保費(fèi)4632元。今年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎不幸離世，從確診到去世僅3個(gè)小時(shí)。張女士隨后申請(qǐng)理賠，但友邦保險(xiǎn)表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無(wú)法按照重疾險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

當(dāng)張女士將理賠遭遇發(fā)至社交媒體上后，瞬間引發(fā)了人們對(duì)重疾險(xiǎn)理賠問題的關(guān)注。最終在律師的介入下，友邦保險(xiǎn)同意賠付，并承諾同類案件將按相同方式理賠。

嚴(yán)苛定義成重疾險(xiǎn)理賠攔路虎

導(dǎo)致糾紛頻發(fā)

張女士的遭遇雖是個(gè)案，但《中國(guó)消費(fèi)者報(bào)》記者查閱諸多法院判決文書發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款對(duì)重疾險(xiǎn)的疾病定義附加了多個(gè)限制性條件，很多公眾理解的重疾卻不被保險(xiǎn)公司認(rèn)可，從而導(dǎo)致理賠糾紛頻發(fā)。

負(fù)責(zé)張女士理賠案件的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中“嚴(yán)重心肌炎、嚴(yán)重糖尿病”等表述并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病名稱，嚴(yán)重只是一個(gè)形容詞。但何為嚴(yán)重？保險(xiǎn)條款的限定不一定是對(duì)的。如果保險(xiǎn)條款本身是滯后的、不合理的，就極易引發(fā)爭(zhēng)議。

重疾條款相關(guān)規(guī)定

應(yīng)兼顧醫(yī)學(xué)和司法標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)頻發(fā)的重疾險(xiǎn)拒賠事件，有網(wǎng)友吐槽稱：

“生病、治療、病程不是我決定得了的，不可能按照合同約定的方式去生病。”

事實(shí)上

疾病本身與保險(xiǎn)之間存在三重標(biāo)準(zhǔn)

即醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和司法標(biāo)準(zhǔn)

司法實(shí)踐中

法官又是如何看待

保險(xiǎn)公司有關(guān)重疾的定義呢？

山東省濟(jì)寧市中級(jí)人民法院在審理劉某音理賠案時(shí)認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同屬于法律意義上的格式條款，保險(xiǎn)合同中定義的“嚴(yán)重的1型糖尿病”額外增加的3個(gè)條件與《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定不符，與現(xiàn)行“1型糖尿病”的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)相悖，亦超出了被保險(xiǎn)人及投保人對(duì)于保險(xiǎn)合同條款的通常理解。

北京市西城區(qū)人民法院也在審理未做肝活檢被拒賠案件時(shí)表示，保險(xiǎn)公司要求嚴(yán)重肝豆?fàn)詈俗冃?/span>需要同時(shí)滿足4項(xiàng)條件才能賠付，明顯屬于對(duì)賠付條件的二次限定，超出了普通投保人對(duì)重大疾病的理解。該案主審法官表示，所謂二次限定就是保險(xiǎn)條款在確診患有疾病的基礎(chǔ)上，再次限縮了保險(xiǎn)理賠范圍，被保險(xiǎn)人獲賠的范圍就會(huì)變小。《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在投保時(shí)就對(duì)二次限定作出明確的提示說(shuō)明。如果保險(xiǎn)公司沒有舉證證明已經(jīng)盡到了提示說(shuō)明義務(wù)，那么這些條款對(duì)于被保險(xiǎn)人就不應(yīng)當(dāng)發(fā)生效力。

據(jù)了解，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在2007年制定了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，并在2020年進(jìn)行了修訂。

黃丹建議：“首先，建議提高修改頻率。保險(xiǎn)條款可以按疾病、疾病狀態(tài)、手術(shù)細(xì)化疾病定義，或者合理區(qū)分疾病嚴(yán)重程度。其次，要避免設(shè)置違背通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的不合理?xiàng)l件。再次，如果保險(xiǎn)條款設(shè)置了高于通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的重疾定義，保險(xiǎn)公司要履行提示說(shuō)明義務(wù)。”

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍認(rèn)為，化解重疾險(xiǎn)理賠難題首要的是重疾標(biāo)準(zhǔn)的問題。對(duì)于疾病的定義修訂，可以加大頻率，比如三五年修訂一次，把新的疾病加進(jìn)去，采納通行的新的醫(yī)療技術(shù)。