非典型肺炎患者死亡的賠付問題－近因原則初探/吳晶

非典型肺炎患者死亡的賠付問題－近因原則初探/吳晶 非典型肺炎患者死亡的賠付問題
－近因原則初探

吳 晶

〔關(guān)鍵詞〕近因原則；單一近因；多個近因；保險責(zé)任的判定

〔摘要〕非典型肺炎的傳播不僅影響了人們的正常生活，而且在一定程度上引發(fā)人們對經(jīng)濟(jì)活動的多重思考。本文以非典患者的保險賠付問題為契機(jī)，深入探討了保險的基本原則－近因原則的適用；區(qū)別于傳統(tǒng)保險賠案中單一近因的觀念，引進(jìn)了關(guān)于多個近因同時作用導(dǎo)致保險事故的概念。為保險理賠提供新思路。


中新社報道中山大學(xué)附屬醫(yī)院多位專家、教授近日分析“非典型肺炎”（“非典”）死亡病例表明，非典并不一定直接導(dǎo)致患者死亡。年齡偏大、有慢性病等可能才是非典型肺炎患者的主要死因。如果該分析屬實，可能引發(fā)保險賠案爭議。曾有人身意外險的被保險人患心臟病多年，因車禍入院，急救過程中因心肌梗塞死亡。保險公司認(rèn)定被保險人的死亡結(jié)果并非由意外傷害－車禍所造成，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。英國十九世紀(jì)有類似案例，被保險人患癲癇病，一次發(fā)作時溺水身亡，意外險保險人拒賠的主張得到法庭的支持，因為導(dǎo)致保險事故和損失的決定性原因是被保險人的自身疾病。那么,如果某保險產(chǎn)品承保非典類病毒感染所致的死亡風(fēng)險，被保險人感染非典又因慢性病不治身亡的，保險公司應(yīng)如何應(yīng)對？

以上問題涉及保險的重要原則－近因 (Proximate Cause) 原則的適用。所謂近因原則是指：只有當(dāng)造成保險標(biāo)的物損失的近因是合同約定的保險事故時，保險人才對損失負(fù)賠償責(zé)任。這里的近因是指引起保險標(biāo)的損失的直接、有效、起決定性支配作用的因素，而并非指時間上最接近損失的原因。該近因?qū)τ诎l(fā)生損失的效果，不因為有其他原因發(fā)生或同時存在而受影響－即其狀態(tài)或效力依然持續(xù)，其他原因不能阻止該近因發(fā)生作用，割斷其與損失之間的聯(lián)系。

保險法中確定近因原則的意義在于確定保險人的權(quán)責(zé)范圍，不惜賠的同時保障保險人的利益,防止濫賠。這表現(xiàn)在以下兩方面：一，被保險人損害事實的發(fā)生，需要符合保險的原理之一－風(fēng)險的不確定性，即訂立保險合同時，保險合同中所約定的事故或事件的發(fā)生應(yīng)為不確定和不可控制的。被保險人損害事實的發(fā)生，不應(yīng)由被保險人已知的個人原因所必然導(dǎo)致，否則不能當(dāng)然地認(rèn)定該風(fēng)險侵害了被保險人利益，而由保險人承擔(dān)賠償責(zé)任。二，只有損害近因引起的損害范圍是有限的，保險風(fēng)險才具有可保性，保險人的賠償責(zé)任才有可能通過合同進(jìn)行約定，也才可以變不定因素為確定因素，實現(xiàn)保險的社會目的。

確定近因時，如果造成保險標(biāo)的損失的原因相對比較單純，即損失是由單一原因造成的，與其他事件沒有緊密聯(lián)系，該原因即為近因。該近因?qū)儆诒ｋU責(zé)任，則保險人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。這是保險賠案中較為常見，也較易區(qū)分的情況。但實踐中，承保危險的發(fā)生與保險標(biāo)的的損害之間的因果關(guān)系錯綜復(fù)雜，損失往往由兩種或兩種以上的多種原因造成。此時應(yīng)區(qū)別對待，認(rèn)真辨別。以下分三種情況，介紹損失由多種原因所導(dǎo)致時近因的判定和保險責(zé)任的承擔(dān)。



1. 多種原因相互延續(xù)

在多種原因連續(xù)發(fā)生所造成的損失中，如果后因是前因所直接導(dǎo)致的必然的結(jié)果，或者后因是前因的合理的連續(xù)，或者后因?qū)儆谇耙蜃匀谎娱L的結(jié)果，那么前因為近因。前因?qū)儆诔斜ｏL(fēng)險的，即使后因不屬于承保風(fēng)險，保險公司仍承擔(dān)賠償責(zé)任。在著名的艾思寧頓訴意外保險公司案中，被保險人打獵時不慎從樹上掉下來，受傷后的被保險人爬到公路邊等待救援，因夜間天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外險保單中的除外責(zé)任，但法院認(rèn)為被保險人的死亡近因是意外事故－從樹上掉下來，因此保險公司應(yīng)給付賠償金。相反，前因不屬于承保風(fēng)險的，即使后因?qū)儆诔斜ｏL(fēng)險，保險公司亦不承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，船舶遭炮火襲擊受損，船體進(jìn)水沉沒。船體進(jìn)水是戰(zhàn)爭行為的直接后果，一張戰(zhàn)爭引起的損失除外的保單項下，被保險人無法憑承保風(fēng)險－海上風(fēng)險（Peril of Sea）獲賠。

2. 多種原因交替

在因果關(guān)系鏈中，有一個新的獨(dú)立的原因介入，使原有的因果關(guān)系鏈斷裂并直接導(dǎo)致?lián)p失，該新介入的獨(dú)立原因為近因。文章上面列舉的被保險人因車禍入院、急救過程中因心肌梗塞死亡的案例中，被保險人的致死原因－疾病就是新介入的獨(dú)立原因。如果該近因?qū)俦ｋU責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險，則保險公司應(yīng)對所導(dǎo)致的損失予以賠付。反之，則不賠。投保人投保了火險沒有投保盜竊險，當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時，一部分財產(chǎn)被搶救出來后又被盜走，保險公司不對被盜部分損失承擔(dān)責(zé)任。

3. 多種原因并存

具體又可分為兩種情況：

1） 多種原因各自獨(dú)立，無重合

損害可以以原因劃分，保險公司對承保風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任。如果上述因車禍入院，急救過程中因心肌梗塞死亡的被保險人同時在車禍中喪失一條腿，則人身意外險保險公司在拒絕給付死亡保險金的同時，并不免除意外傷殘保險的給付責(zé)任。因為死亡的近因是除外風(fēng)險－疾病，而喪失肢體的近因則是保險責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故－車禍。

2） 多種原因相互重合，共同作用

因為各種原因之間的關(guān)聯(lián)性，使得從中判定某個原因為最直接、有效的原因有一定的困難，甚至從中強(qiáng)行分出主次原因會產(chǎn)生自相矛盾的結(jié)論。例如，團(tuán)體人身意外傷害保險的被保險人因不慎跌倒致使上臂肌肉破裂。后由于傷口感染，導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)結(jié)核擴(kuò)散至顱內(nèi)及腎，醫(yī)治無效死亡。事后保險人經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險人有結(jié)核病史，且動過手術(shù)，體內(nèi)存留有結(jié)核桿菌。保險人認(rèn)為被保險人死亡后果與意外摔傷并無直接必然的因果聯(lián)系，是病死，即是其體內(nèi)存留的結(jié)核桿菌感染傷口，擴(kuò)散至顱及腎而死亡的。疾病死亡不屬于“意外保險”的保險范圍，所以保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。然而，如果沒有摔傷，又如何產(chǎn)生傷口感染的后果？結(jié)核桿菌不是新介入的獨(dú)立原因，它的出現(xiàn)并沒有使摔傷這一起因停止發(fā)揮作用、割斷傷口與死亡之間的直接聯(lián)系。被保險人是在兩種原因共同、持續(xù)作用下死亡的，單純體內(nèi)存留結(jié)核桿菌或摔傷都不會導(dǎo)致被保險人死亡。兩種原因同為造成損失的不可分的近因。保險公司的拒賠理由的牽強(qiáng)之處在于違反客觀事實，盲目篤信只有一個近因。

如果損失是多個近因共同作用的結(jié)果，保單至少承保一個以上近因且未明確除外任何一個近因的，保險公司應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。一艘名為Miss Jay Jay的船投保了定期保險，在保險期內(nèi)的一次航行中受損，保險公司因為該船存在設(shè)計缺陷不適航，拒絕賠付。上訴法院認(rèn)定損失由不適航和惡劣天氣共同造成，因此損失的近因有兩個。惡劣天氣是承保風(fēng)險，設(shè)計缺陷造成的不適航在非被保險人明知的情況下不是定期保單的除外風(fēng)險。因此，保險公司應(yīng)予賠付。同時，損失存在多個近因的，被保險人可以任何一個近因提出索賠。船只因船長與海盜合謀而被捕獲，被保險人以捕獲損失和船長的不法行為所造成的損失求償都可獲賠。

另一方面，兩個或多個近因中，至少有一個明確除外的，被保險人免除賠償責(zé)任。該原則在英國1973年韋恩罐泵公司訴責(zé)任保險公司一案中得以確定。原告在生產(chǎn)塑料制品的工廠設(shè)計并安裝了用于儲藏和運(yùn)輸化工原料的設(shè)備。原告投保了公眾責(zé)任險，承保意外事故造成的財產(chǎn)損失。保單的除外條款中規(guī)定，保險人對因被保險人裝運(yùn)的貨物的性質(zhì)引起的損失不負(fù)賠償責(zé)任。保險期內(nèi)，設(shè)備試車前夜在無人看管的狀態(tài)下運(yùn)行，引起火災(zāi)，燒毀了工廠。原告賠償了工廠損失后向保險公司索賠。上訴法院認(rèn)為貨物的自身易燃性是除外近因，保險公司不負(fù)賠償責(zé)任。但同時，貨物的自身易燃性并非損失的單一近因，承保范圍內(nèi)的人工操作不當(dāng)與貨物的自身性質(zhì)共同相互作用才導(dǎo)致?lián)p失。此時，一個為可保近因，一個明確除外的，保險公司可以憑借除外條款免除責(zé)任。因為除外條款屬保單的特別約定，效力上優(yōu)于普通條款。

保險公司在上述傷口感染的案例中，如果接受可以同時存在多個致?lián)p近因的觀念，以兩個近因中至少有一個明確除外的，被保險人免除賠償責(zé)任作為拒賠的理由，也許更能為被保險人的受益人所接受。從物質(zhì)角度講，兩種拒賠理由帶給當(dāng)事人的結(jié)果是一樣的，但多個近因的解釋更客觀地分析了損失的因果關(guān)系，有助于保險公司樹立公正、誠信的形象。

至此，如果單純慢性病或非典均不會產(chǎn)生被保險人死亡的后果，只有在二者共同作用下才會產(chǎn)生保險事故，則非典與慢性病均可視為死亡的近因；如果該慢性病和非典均未在保單中明確除外，則保險公司應(yīng)予賠償。

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