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淺談我國醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢
淺談我國醫(yī)療保險的發(fā)展趨勢 一、我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
現(xiàn)階段,我國的醫(yī)療保險體系主要包括兩個方面:一是社會醫(yī)療保險,二是商業(yè)醫(yī)療保險。
(一)社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
社會醫(yī)療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫(yī)療、負傷和生育而暫時喪失勞動能力后因治療和生活問題,而給予經(jīng)濟幫助的一種社會保障制度,如我國現(xiàn)行的公費醫(yī)療(行政機關(guān)、事業(yè)單位職工、大學(xué)生)和勞保醫(yī)療(企業(yè)職工)制度。但因其本身存在種種弊端,所以國務(wù)院于1994年3月開始進行醫(yī)療保障制度改革。到目前為止,我國的社會醫(yī)療保障制度總的特點是多種改革模式并存,政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實踐中深入地探索改革的途徑。目前各地區(qū)的改革試驗至少有如下五種模式:
1.多種形式的“統(tǒng)帳結(jié)合”。第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市為代表的“三段通道式”,即一般按不超過工資總額的10%籌集醫(yī)療保險基金,其中一半左右為職工建立醫(yī)療保險個人帳戶,其余部分形成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;職工就醫(yī)時先由個人帳戶支付,支付完后進入一個相當于本人工資5%的醫(yī)療費用支付階段,再多支付的醫(yī)療費則由統(tǒng)籌基金報銷大部分。第二類方案是以海南省為代表的“雙轉(zhuǎn)并行式”,即醫(yī)療保險基金只負擔規(guī)定的大病病種的醫(yī)療費用的大部分,其余部分及其他疾病(一般為門診疾病)的醫(yī)療費用則由個人帳戶支付。第三類方案是以山東省青島市、煙臺市等城市為代表的“三塊式”,即同時建立個人帳戶、企業(yè)調(diào)劑金和統(tǒng)籌基金。截止到1997年9月底,各種“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險改革方案實際覆蓋了276.5萬人。
2.大病(住院、大額醫(yī)療)費用社會統(tǒng)籌。自80年代末期開始,我國一些地區(qū)為了分散企業(yè)特別是中小企業(yè)遇到的大病高額醫(yī)療費用的風險,開始進行大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌試點,到1997年9月底,這一試點已擴展到1253萬企業(yè)職工及離退休人員,到1997年底,覆蓋1300萬人。
3.以長沙長海醫(yī)院就診。而保險公司或是醫(yī)院設(shè)監(jiān)督小組,查核各項醫(yī)療費用支出是否合理;或是與醫(yī)院簽訂合同,實行醫(yī)療經(jīng)費承包超支不補,節(jié)余按一定比例自留。應(yīng)該說,定點醫(yī)療在減少醫(yī)療過程中的浪費,協(xié)調(diào)醫(yī)療保險各方關(guān)系中起到了一定的作用。然而,定點醫(yī)療在實施過程中也暴露了不少問題:一是定點醫(yī)院數(shù)量單一,不方便保戶就醫(yī)。二是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復(fù)雜性,一種可以有不同費用的治療方案,決定權(quán)在醫(yī)生,保險公司很難對此進行干預(yù),一旦形成醫(yī)療服務(wù)壟斷,醫(yī)院可能會偏向于采用高費用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費承包制,固然能減少浪費,但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫(yī)療的做法,使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標準,致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。
2.專業(yè)人才缺乏,人員少。經(jīng)營醫(yī)療保險所面臨的風險是很大的,它的經(jīng)營和管理活動要求其從業(yè)人員在風險管理、條款設(shè)計、費率厘訂、準備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平,這就需要一批從事風險分析、風險選擇和風險鑒別的專業(yè)人員,但就目前的情況來看,保險公司在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺。
3.經(jīng)營時間短,經(jīng)驗少。長沙長海醫(yī)院的壟斷,約束了醫(yī)院的醫(yī)療行為,將由于醫(yī)院的道德風險所帶來的經(jīng)濟損失降至最小;另一方面可以規(guī)定,被保險人在領(lǐng)藥時要自付20%的藥費,這樣就可以防止被保險人任意消費帶來的損失。如此一來,醫(yī)療保險中的各種利益得以相互制約,形成良性循環(huán)。
3.搞好市場調(diào)研,掌握市場需求。我國地域遼闊,人口眾多。各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不平衡,帶來了保險市場發(fā)展的不平衡,因而存在著明顯的區(qū)域性和個體需求上的差異性。為使醫(yī)療保險條款能夠被市場所接受,就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對醫(yī)療保險產(chǎn)品的需求情況,設(shè)計出科學(xué)的、合理的醫(yī)療條款,擬定切實可行的實施細則。
4.加強醫(yī)療險種的開發(fā)、銷售和管理。要根據(jù)市場變化,對目前經(jīng)營的一些醫(yī)療險種進行淘汰和再開發(fā),加強對險種的管理,推出受市場歡迎的新險種。及時開發(fā)新險種是保險公司發(fā)展的重要途徑,大力開發(fā)醫(yī)療險應(yīng)是我國壽險業(yè)“九五”期間的主要任務(wù)。從現(xiàn)在起就將醫(yī)療險的開發(fā)、銷售和管理擺到重要的位置上來,此乃壽險公司比較明智的選擇。
5.培養(yǎng)人才,滿足競爭需要。壽險公司在近階段要充分利用各種渠道,加快“一專多能”的保險人才的培養(yǎng)。同時要有計劃、有目的地引進、充實和配備一批醫(yī)療管理人才,從長遠的經(jīng)營戰(zhàn)略上看,是必要的和重要的。隨著保險市場國際化進程的加快和醫(yī)療保險市場的建立,只有加快培育高質(zhì)量的專業(yè)人才,才能適應(yīng)未來保險市場競爭的需要。
6.加強健康保險的風險防范工作。我國開辦商業(yè)健康保險的時間雖然不長,但在短短幾年內(nèi)發(fā)生了許多醫(yī)療保險欺詐案件,這就要求我們必須采取切實有效的途徑防范醫(yī)療保險中的欺詐行為:(1)承保防線。醫(yī)療保險業(yè)是以人的健康狀況為承保標的的險種,承保質(zhì)量的高低直接決定經(jīng)營的成敗,所以應(yīng)在醫(yī)療保險的投保人尚未正式入保
以前,用條款、告知和規(guī)則使其明確所享有的保險期限、免賠疾病和免賠額度等,并對其進行風險選擇,靈活運用體檢、加費等手段,做好核保工作。(2)期間防線。壽險公司應(yīng)主動調(diào)整工作重心,從人員、技術(shù)、裝備上給予保證;運用微機管理,建立投保檔案,掌握底情,及時分析,便于給付和續(xù)保;與醫(yī)院達成協(xié)議,保險公司派員對定點醫(yī)院的病歷、處方等進行必要的監(jiān)督、檢查;建立醫(yī)療險種獨立核算機制,逐步實行保險公司與醫(yī)療單位定額結(jié)算支付的辦法,并對責任準備金、利潤計算以及資金運用等實行專項特殊管理。(3)理賠防線。加強對醫(yī)療保險索賠單證的審核和對被保險人醫(yī)療情況的調(diào)查,提高對醫(yī)療保險欺詐行為的識別能力,真正使理賠工作做到主動、迅速、準確、合理。
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