現行醫(yī)療保險制度利弊探析

現行醫(yī)療保險制度利弊探析湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革已于2000年4月開始實施。最近，該省城調隊會同岳陽市城調隊就實施情況進行的一項專題調查表明：醫(yī)療改革運行中新舊制度轉換基本平穩(wěn)。但由于醫(yī)改處于起步階段，距“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”的改革目標還有一定差距，存在的問題亟待解決。

一、公費醫(yī)療藥品報銷范圍不夠合理

現行的《湖南省公費醫(yī)療藥品報銷范圍》（以下簡稱《報銷范圍》）是醫(yī)保用藥報銷的依據很大程度上影響著個人參保后自負金額的多寡。

1、個人自負比例較低的甲類藥品范圍較窄報銷范圍將藥品劃分為不同報銷比例的甲、乙類，看門診，甲類能報銷70%，乙類要在扣除10%之后才能報銷70%，實際上只能報銷63%。列入《報銷范圍》的甲、乙類藥共個品種，其中甲類藥店436個，乙類藥1006個，甲類藥品比例僅占30%。如果把非常用藥和滋補保健藥剔除后，甲類藥所占比例還不到25%。

2、甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、復方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是醫(yī)生最常用的常規(guī)退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。

3、《報銷范圍》中少數品種偏離實際。如：青霉素甲類藥中的凱德林、舒氨新、凱蘭欣、優(yōu)普林并不是大多數醫(yī)生的常規(guī)用藥，有的醫(yī)生對此藥還聞所未聞。相反，醫(yī)生對劃入乙類的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨鐘，病人也樂用這類常規(guī)藥。價格便宜、純屬國產的麻醉藥也分出了甲、乙類，不利于醫(yī)生因人施藥，及時治療。

二、具體操作有諸多不便

1、報賬、轉院手續(xù)煩瑣。報賬要經過初審、復審、核審、審批四關，有的是同一部門幾人分別審，有的是不同部門不同人員審。對因無法確診的患者要求轉院的，還要求本人提出申請后經主治醫(yī)生、醫(yī)務科、醫(yī)�？�、醫(yī)保中心批準后方可轉出。

2、結賬程序不便于快捷操作�，F有的醫(yī)保出院費結算程序讓操作人員無法做到快捷方便。據調查，每個病人結賬最快的要40分種，復雜點的要半天時間。

3、對特殊病種病人的處理缺乏靈活性。一是要求申請者到醫(yī)保中心見面；二是要求提供近期切片檢查報告。第一點尚可理解。第二點對癌癥恢復期病人來說，則很難做到。因為不可能為提供一個報告又去開一刀，所以有的患者只好作罷。

4、對參加醫(yī)保的病人硬性規(guī)定診療地點，不利于患者及時治療。

三、醫(yī)療單位工作難度加大

醫(yī)療改革給患者提供了看病時“貨比三家”的條件，對醫(yī)療單位(醫(yī)院)來說，則面臨很大的挑戰(zhàn)。特別是在醫(yī)保配套服務方面，給醫(yī)療單位增加了一定的負擔與難度。

1、經濟負擔增加。以岳陽市一醫(yī)院為例，該醫(yī)院實行醫(yī)保專門增設一個科室，新增5名工作人員，除新增人員經費外，每月還要增加與醫(yī)保中心的電腦聯網費近2000元，雜項費1000余元。

2、工作量增加。實行醫(yī)保后，從醫(yī)生到一般工作人員在加強業(yè)務學習的同時，還需加強醫(yī)保知識的學習。藥品、特檢、特治、一次性醫(yī)用材料、腹腔鏡手術費、服務設施等有1500多個品種或項目都需要不同人員掌握，最多的一個項目需分類三次。這些都在一定程度上增加了醫(yī)療單位的工作量。

3、擴大醫(yī)保就診網點難度較大。近3萬元一臺的刷卡機以及每月近千元的電腦聯網費在很大程度上制約了就診網點的鋪開。

四、醫(yī)療單位、醫(yī)保機構、患者之間產生摩擦

1、醫(yī)保機構下達的費用控制定額，醫(yī)療單位(醫(yī)院)執(zhí)行起來有難度。醫(yī)保機構以收定支，對參保醫(yī)院分別下達了床位周轉率和住院金額兩個指標。為確保完成任務，醫(yī)院將指標分解到各科室，但從執(zhí)行情況看，難以達標。其原因主要是近幾年住院的危重病人比例呈上升趨勢，費用飚升，難以控制。僅以費用中等的乙肝治療為例，如用效果比較好的干擾素，一個治療周期就需4500元左右。僅以岳陽市一醫(yī)院為例，60%的科室超定額。

2、醫(yī)院對醫(yī)保機構扣結算預留金意見較大。醫(yī)院與醫(yī)保中心結賬，需扣10%的結算預留金，視該單位醫(yī)保工作業(yè)績好壞、年終評比結果再考慮返還。醫(yī)院普遍認為，此種做法嚴重影響其流動資金周轉和正常業(yè)務工作的開展，對此小醫(yī)院反應最為強烈。

3、醫(yī)護人員與患者矛盾增加。由于醫(yī)保宣傳力度不夠，一些患者對醫(yī)保政策、醫(yī)保用藥不甚了解，加之對檢查項目公費范圍減小、自負金額增加的情況不清楚，醫(yī)務人員的解釋工作不到位，醫(yī)護人員與患者之間的糾紛時有發(fā)生。

五、一些費用收取欠科學

1、住院“門檻費”的收取標準過高。岳陽市1999年城鎮(zhèn)居民人均年收入為6400元，按此標準計算的住院“門檻費”最高應為640元。而現在該市市級醫(yī)院住院“門檻費”最高的750元，最低的也要650元。近年來，除行政機關和少數事業(yè)單位略為加薪外，大多數單位收入減少，這實際增加了個人負擔比例。

2、退休人員和特殊病種中的癌癥患者在治療費用上負擔較重。在醫(yī)保之前，退休職工的醫(yī)藥費報95%，癌癥病人全報。實行新政策后，經濟負擔增加。如岳陽市水運公司一姓方退休女職工，患糖尿病，有兩個孩子下崗，老兩口退休工資只有600多元，每月需從生活費中拿出100多元買藥治病。

六、參保單位對患者支持不夠

部分單位職工還反映，一些單位認為參保了，就無承擔解決職工其他問題的義務，參保單位把責任推到了醫(yī)保部門。近年來不少單位經濟效益較差，而醫(yī)保在原來公費醫(yī)療的基礎上自負比例又作了較大的提升(據測算，大約增加了25％左右)，收入減少和支出增加，使群眾的經濟和心理承受能力受到沖擊。

1

2

財產保險公司的業(yè)務表現為根據保險單（保險合同）向被保險人收取保險費，并在合同有效期內承擔相應的保險責任。對于經營一般商品的企業(yè)，賣出商品收取貨款意味著一次交易的結束，而保險公司簽發(fā)保單并收取保險費，只意味著保險責任的開始，在從確認收入....

3

中國保險業(yè)的跨世紀發(fā)展，筆者認為應重點考慮以下六個方面帶來的沖擊和影響。

一、加入WTO對中國保險業(yè)的沖擊

　　中國保險業(yè)格局是在改革、開放中逐步形成的，也是為我國能早日加人WTO在保險業(yè)方面所做的準備。因此，這是中國為加入WTO，保....

4

5

6

隨著中國即將加入世界貿易組織，中國的國內和國際經濟環(huán)境都將發(fā)生重大變化，主要表現在，中國將在一個較為有利的國際環(huán)境中全面參與經濟全球化進程和國際競爭與合作，進一步加快改革開放的步伐，從而逐步與世界經濟融為一體；同時，中國將履行其承諾的國際義....

7

8

9

社會保障，是指社會成員在暫時或永久喪失工作能力、失去工作機會、或收入不能維持必要生活水平等情況下，由政府負責以依靠社會力量所籌集的資金提供必要的生活保證。作為政府的一項社會政策，社會保障對二戰(zhàn)后各國經濟的迅速發(fā)展和社會穩(wěn)定起到了很好的促進作用。因此，當今....

10

一、完善社會保障體系是促進國內消費和帶動經濟增長的客觀要求

　�。保梗梗鼓晡覈鴩�民經濟運行狀況良好，但受國際國內形勢影響，有效需求不足仍然是一個比較突出的問題。為此，中央采取包括增加發(fā)行長期國債、適當擴大中央財政赤字、努力增加城鎮(zhèn)中低收入居民的收入....