|
肝臟外科技術(shù)的發(fā)展 2
肝臟外科技術(shù)的發(fā)展 2 1 歷史的步調(diào) 至19世紀的末期，通過動物實驗研究，已經(jīng)確立通過肝實質(zhì)切開是可行的，切
除肝臟的3/4后，動物仍可活存，并且余肝可以再生以達到其原來的體積。Carl L
angenbuch(1888)被認為首先施行成功的肝左葉切除，但Langenbuch的“病人”是
一30歲的婦人，因為腹痛而剖腹，他發(fā)現(xiàn)在肝左葉上的一腫塊，將其蒂部結(jié)扎后，
切除重370g的組織，術(shù)后認為是由于束腰過緊肝受壓迫所致，但手術(shù)后發(fā)生肝門處
血管出血，Langenbuch又為其做了第二次手術(shù)，病人終歸治愈了。因此，Langenb
uch被認為是有目的地施行肝切除術(shù)的第一位外科醫(yī)生。Lucke(1891)首次報告從肝
左葉切除一腫瘤而Wendel(1911)則切除肝右葉。William William Keen(1899)被認
為是第一位行肝切除術(shù)的美國外科醫(yī)生，當時他報告了3個成功的手術(shù)病例。 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)容許進行廣泛的肝切除術(shù)。今日的肝外科醫(yī)生必須
是有高超技巧的解剖學(xué)家，熟知人體的生理與代謝過程，并有廣闊的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)
的知識，以求手術(shù)能達到良好的結(jié)果。人體的肝臟外表上是渾然的整體，以往一直
把鐮狀韌帶作為肝臟的左、右分界，直至1888年Rex通過幾具哺乳類動物的肝臟腐
蝕標本觀察，指出門靜脈左、右分支構(gòu)成肝臟的兩葉。1898年Cantlie發(fā)現(xiàn)人的肝
左右葉是對等份，由通過膽囊窩至下腔靜脈窩的平面分開，所以后來稱此線為Rex
-Cantlie線。隨著對肝臟解剖的初步認識，外科醫(yī)生便開始行動。1909年VonHabe
rer結(jié)扎肝左動脈切除肝左葉；1911年Wendel在肝門外結(jié)扎右肝動脈和右肝管沿Ca
ntlie線切除肝右葉，于是開始了解剖學(xué)與外科學(xué)的結(jié)合而推動肝外科發(fā)展。隨后
，Wangensteen(1945)在阻斷入肝血流下切除肝右葉；Lortat-Jacob(1952)、Quat
tlebaum,Pack等均相繼在控制肝血流下切除肝右葉。 2 肝臟的出血與止血 貫穿著整個肝臟外科的問題是“出血”與“止血”。肝臟象是一團充滿血液的
“海綿”，不管你是如何碰她一下，總會流血，并且流個不止。多少年來，外科醫(yī)
生對此已傷透了腦筋，曾試過了不知多少法子來止血，有些方法在當前看起來甚至
是可笑的。 直至1908年，Pringle在美國的《外科年鑒》雜志(Annals of Surgery)上發(fā)表
了一篇文章，名為“肝外傷止血札記”(Notes on the arrest of hepatic hemor
rhage due to trauma.)，報告了8例肝外傷病人，4例在手術(shù)前已死亡，1例拒絕手
術(shù)，3例施行了剖腹術(shù)，手術(shù)時Pringle用他的拇指和手指捏著肝蒂以暫時停止出血
使傷處能夠看得清楚，雖然此3例病人皆隨后死亡，但Pringle用了3只兔子做實驗
來證明他的設(shè)想是正確的。Pringle的論文發(fā)表后，很快便得到了響應(yīng)，此一止血
方法便成為肝臟外科的突破，至今仍然常用，并被后來稱為Pringle手法(Pringle
’s maneuver)。1953年Rafucci通過犬的實驗，提出了犬可以安全地耐受肝門血流
阻斷15 min。這個標準一直仍然是臨床上所采用的依據(jù)，但事實證明臨床上常溫下
肝門阻斷時限可達60 min，甚至多長時間是極限，仍然不大確定。在50年代，Chi
ld花費了多年的時間去研究阻斷門靜脈和肝動脈的影響問題，他發(fā)現(xiàn)對門靜脈阻斷
的耐受性，不同種屬的實驗動物間有很大差異，如兔、犬、貓不耐受長時間阻斷門
靜脈，但猴子卻能長時間生存。Child并報告2例病人結(jié)扎門靜脈后并無不良結(jié)果。
Child在1954年發(fā)表對肝臟血循環(huán)研究的專著中指出他在19個猴子(Macaca mulatt
a monkey)的實驗中有13個耐受了肝動脈結(jié)扎，并且不用抗生素治療。因而這些研
究給Pringle肝門阻斷的安全應(yīng)用打下了理論基礎(chǔ)。 歷來實際需要便是理論研究的最有力的刺激劑，肝外科的開展，外科醫(yī)生需要
對肝臟的內(nèi)部解剖有進一步了解。1951年瑞士的Hjortsj［1］首次建立了肝臟管道
鑄型腐蝕標本和膽管造影的研究方法，經(jīng)過10例的觀察提出肝動脈和肝膽管呈節(jié)段
性分布，并將肝臟分成內(nèi)、外、后、前、尾共5個段。后來，Healey and Schroy［
2］的進一步研究亦證實Hjortsj的發(fā)現(xiàn)，在肝內(nèi)門靜脈的分布亦相同，并根據(jù)通常
的解剖學(xué)命名原則提出肝臟的分段命名系統(tǒng)。Couinaud再從肝靜脈的分布，提出肝
臟的功能性分段［3］。解剖學(xué)研究結(jié)果證明肝臟是一分段性器官，每一肝段都有
它的單獨管道系統(tǒng)，可以作為一個外科切除單位。肝臟解剖學(xué)的研究，反過來亦促
進了肝外科的發(fā)展。國內(nèi)，上海第二軍醫(yī)大學(xué)吳孟超等在50年代時亦進行肝臟的解
剖學(xué)研究。 50年代中期時，Goldsmith and Woodburne［4］強調(diào)肝葉切除術(shù)應(yīng)嚴格遵循肝
臟內(nèi)部的解剖，因而提出規(guī)則性肝葉切除術(shù)的概念(regular hepatic lobectomy)
。50年代后期，Quattlebaum and Quattlebaum［5］強調(diào)廣泛肝切除手術(shù)的要素，
包括：充分顯露、入肝血管結(jié)扎、完全游離肝臟、鈍器分離肝實質(zhì)。這些處理觀點
至今仍然很有重要性。 不論你如何熟悉肝臟解剖，但切開肝臟時總要出血，如何減少失血，切肝時不
要碰傷大血管，這是人們的共識。Quattlebaums主張用鈍器以斷肝，但此概念亦已
見于早期的肝外科。各種以鈍性斷肝保存肝內(nèi)主要血管的方法都曾用過，如曾有推
薦用指甲，Tong That Tung(越南河內(nèi))在控制肝血流下鈍性斷肝，Oglivie用血管
鉗夾，Quattlebaum用手術(shù)刀柄，林天佑(中國臺灣)用手指捏碎肝組織，亦是現(xiàn)在
所用的指捏法(finger fracture technique)［6］。近10多年來亦出現(xiàn)用來減少血
管出血的專門斷肝器械，如用得最廣的“超聲刀”(CUSA)，另外，尚有“水刀”［
7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝斷面上出血的止血
者則有高頻電凝、紅外線凝固止血器、氬氣束、“激光刀”、等離子刀、微波止血
器、各種形狀的肝鉗、肝止血帶等器械和工具；藥物方面則有如可吸收止血纖維、
纖維蛋白原、凝血酶原、膠原蛋白、大分子聚合物制品等，真可謂“洋洋大觀”，
這些新的止血方法的出現(xiàn)，總是伴隨肝臟外科的發(fā)展，而在這方面發(fā)展尚未有窮期
。 Une［8］比較了“水刀”(Water Jet Disector)與“超聲刀”(Cavitron Ult
rasonic Surgical Disector,CUSA)在總共68例病人肝切除術(shù)中使用的優(yōu)缺點，認
為在切肝時的失血量、手術(shù)時間上，兩者沒有明顯差別，但是感到“水刀”因?qū)⒔M
織屑沖掉，故能得到更清楚的手術(shù)野，在有肝硬化的病人中，切肝亦較容易，且其
優(yōu)點是設(shè)備較便宜較易維護和使用安全，故認為“水刀”可作為“超聲刀”的替代
用品。液體是用生理鹽水。但香港中文大學(xué)劉永怡教授在討論中認為“水刀”雖有
使手術(shù)野更清楚的作用，但高壓水柱噴濺所形成的微�？晌廴臼中g(shù)室環(huán)境和威脅工
作人員，因為肝癌病人多有乙型或丙型肝炎病毒感染，另外，曾有過用“水刀”切
肝時發(fā)生空氣栓塞的報告。Rau［9］希望減少切肝時的失血，將生理鹽水改成為高
滲鹽水，以增強其導(dǎo)電性能，并在水槍上安裝高頻電流，可以隨時啟動凝固止血效
應(yīng)，不需要更換器械以節(jié)省時間。 3 肝耐受缺血時限 在肝門阻斷下手術(shù)可以不出血，但肝血流阻斷能持續(xù)多久? 董家鴻［10］用大鼠做實驗，避免門靜脈阻斷的血流淤滯，證明大鼠可以安全
阻斷90 min，那么在臨床上呢?大量的臨床實踐證明肝門阻斷時間在15-20 min之內(nèi)
是安全的，但是對于廣泛的和復(fù)雜的肝切除手術(shù)，這安全限度內(nèi)的時間不免太短，
所以多次的20 min阻斷間隔5-10 min的開放血流，從臨床實踐上亦證明是有效的。
Elias［11］在112例肝癌肝切除術(shù)病人中，有20例的累積阻斷時間超過90 min(平
均109 min)，而每次持續(xù)阻斷不超過20 min，其中2例為中肝葉切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ
segments)的復(fù)雜手術(shù)，有2例的阻斷時間超過140 min。結(jié)果20例無手術(shù)后30 d內(nèi)
死亡，手術(shù)后的肝功能改變亦未見有顯著差異。Elias認為多次的間斷肝門阻斷可
用于肝實質(zhì)不正常(常是曾經(jīng)肝動脈栓塞化療后)、中肝葉切除有廣大的肝斷面者，
以減少手術(shù)中失血量。 分次阻斷入肝血流雖然是安全的，但在每次恢復(fù)血流時，仍不免增加失血量。
究竟人體肝臟能耐受多長的缺血時間呢?以往的15 min時限只是從狗的實驗資料引
申過來的，如Child所提出，不同種屬動物之耐受阻斷時間大有差別。一些文獻報
道肝門阻斷(portal triad clamping，PTC)或肝血管隔離(hepatic vascular exc
lusion，HVE)的安全時限可以達到60 min。 4 肝血流阻斷中的全肝血管隔離 Heaney(1966)首先提出全肝血管隔離(total hepatic vascular exclusion)下
施行肝切除術(shù)的概念［12］。手術(shù)時鉗夾肝門、肝上、肝下下腔靜脈，并同時阻斷
腹主動脈。Huguet 1978年曾使用此方法，病人當中包括有肝硬化肝癌切除，但手
術(shù)死亡率較高，達28%(發(fā)生在肝硬化病人)。Bismuth［13］(1989)將此方法用于5
1例病人，總手術(shù)死亡率下降至20%，平均肝血流阻斷時間不超過50 min(46.5 min
)，并認為不需要阻斷腹主動脈、不要用于肝硬化的病人。肝臟的低溫灌注(Fortn
er，1974提倡)也是不需要的，因為手術(shù)過程中體溫會自然降低，有時反而降得太
低，所以Huguet在手術(shù)時使用電熱毯以調(diào)控體溫。此后全肝血管隔離切肝的方法使
用日多。 Huguet(1992)指出肝切除術(shù)雖然現(xiàn)已廣泛使用，但是，當巨大腫瘤位于肝臟中
央部或靠近下腔靜脈及肝靜脈時，一般不宜用常規(guī)方法切除或者手術(shù)的危險性很大
。常規(guī)手術(shù)的主要危險是可能撕破肝后下腔靜脈或肝靜脈發(fā)生大量失血及空氣栓塞
。肝血管隔離可防此并發(fā)癥。肝血管隔離的要點是確實控制下腔靜脈的腹膜后分支
。Emre［14］(1992)用全肝血管隔離下肝切除治療16例肝臟巨大腫瘤的病人，腫瘤
的平均直徑為10.7 cm，結(jié)果有2例死亡，作者強調(diào)血管隔離務(wù)必完全，在肝門部的
眾多細小側(cè)支血管若未完全阻斷仍會使切肝時有多量出血，甚至失血量比未阻斷者
更大，因此采用寬的無創(chuàng)血管鉗來阻斷肝十二指腸韌帶更為有效。 Huguet［15，16］的方法是手術(shù)病人在仰臥位，使用電熱毯以避免體溫過低，
雙側(cè)長的肋緣下切口，沿中線向上伸延至劍突下，若腫瘤體積很大，顯露肝上下腔
靜脈困難者，則以聯(lián)合右側(cè)第7或8肋間切口較為合適，充分游離肝臟的各韌帶和粘
著是此手術(shù)的重要步驟。阻斷肝十二指腸韌帶時，應(yīng)注意有無異位左肝動脈(來自
胃左動脈)；肝下下腔靜脈在高位阻斷，應(yīng)在右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈以上平面
；肝上上腔靜脈分離清楚，繞過一吊帶，當有巨大的腫瘤時，顯露肝后下腔靜脈側(cè)
壁往往是困難的所在，因而右胸腹聯(lián)合切開對此很有幫助。在下腔靜脈上、下方鉗
夾的兩把止血鉗最關(guān)重要，要求兩把鉗尖要對攏以將下腔靜脈血流隔離。切肝前不
需做肝門部解剖，但是為了減少阻斷時間，我們和國內(nèi)一些作者均主張先解剖肝門
，把阻斷放在最后步驟［17，18］。Huguet在53例肝切除術(shù)病人采用持續(xù)阻斷的方
法，比較阻斷時間超過1 h 15例與阻斷在1 h以下者，未見長時間阻斷對手術(shù)后死
亡率和并發(fā)癥率、肝功能改變之間有何明顯影響，因而作者提出肝缺血耐受時間有
無極限?Hannoun［19］(1993)對34例廣泛肝切除術(shù)病人手術(shù)中一次持續(xù)阻斷肝血流
60 min以上的回顧性分析，其中，15例同時阻斷肝上和肝下下腔靜脈，術(shù)中注意防
止低體溫，結(jié)果一次持續(xù)阻斷時間平均為73.6 min，阻斷時間最長的1例達127 mi
n，因為手術(shù)困難的關(guān)系，術(shù)中病人體溫平均為35℃，術(shù)后肝功能不全與阻斷的時
間無明顯關(guān)系，全組無1例手術(shù)后30d內(nèi)死亡。因而Hannoun得出的結(jié)論是在無肝硬
化的病人，一次持續(xù)阻斷時間可以到90 min；但是，若估計阻斷時間要到120 min
時，則建議UW(University of Wisconsin)肝保存液低溫灌注。 5 體外肝切除術(shù) 隨著肝移植技術(shù)的成熟和體外腎臟手術(shù)的啟示，德國漢諾威的Pichlmayr［20
］于1988年時開始第一例采用Fortner［21］的肝臟冷卻灌注體外肝切除術(shù)，欲以
能夠達到更徹底的腫瘤切除和在一些病人免除肝移植術(shù)，至1990年時已做了11例手
術(shù)。當時尚是初步報道，對此手術(shù)的意義尚難評說，不過在該報告內(nèi)已經(jīng)顯示所有
的黃疸患者(共4例)皆沒有好結(jié)果，屬于手術(shù)失敗，而肝臟腫瘤(肝轉(zhuǎn)移癌)的效果
則要好些。冷卻灌注下體外肝切除術(shù)的技術(shù)上要求比原位肝切除術(shù)更為復(fù)雜，所以
能夠用體內(nèi)切除方法完成手術(shù)者，一般均不選擇體外切除。 由于體外肝切除和自身肝再植的復(fù)雜技術(shù)與費時，法國的Sauvanet［22］(19
94)提出簡化的離體肝外科技術(shù)。此手術(shù)的要點是不切斷肝門管道結(jié)構(gòu)、門靜脈內(nèi)
插入導(dǎo)管低溫灌注、門靜脈-下腔靜脈血體外轉(zhuǎn)流、肝上下腔靜脈分離至心包處以
利再吻合，切斷肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈，當將兩端下腔靜脈切斷后，肝臟便
可以移出體外(僅有門管結(jié)構(gòu)相連)，有利于切除一般方法難以切除的腫瘤。作者做
了5例收到較好效果。進一步簡化手術(shù)，但目的在于解決侵入肝靜脈和肝后下腔靜
脈的腫瘤切除，Hannoun提出的離體在位(Ex-situ In-vivo)的肝切除術(shù)。國內(nèi)董家
鴻［23］(1996)用全肝血液轉(zhuǎn)流及冷卻灌注下半離體肝臟切除術(shù)治療侵及下腔靜脈
及肝右靜脈的肝細胞癌，病人有輕度肝硬化，手術(shù)后曾有一過性的肝功能不全。 6 肝硬化時的肝血流阻斷 肝硬化時的長時間肝血管隔離及肝冷卻灌注均能加重肝細胞損害導(dǎo)致不良的結(jié)
果，甚至在梗阻性黃疸的病人，結(jié)果同樣令人失望，因而明顯的肝硬化和梗阻性黃
疸均被認為是長時間肝門阻斷的禁忌。大量的臨床事實已經(jīng)證明，肝門阻斷限在1
5-20 min內(nèi)時，對手術(shù)病人的恢復(fù)并無明顯影響，而更長時間的阻斷和阻斷的限度
問題，則尚未解決。東方的原發(fā)性肝癌常合并肝硬化，我國85%的原發(fā)性肝癌合并
肝硬化，且多是肝炎后性肝硬化，全肝有明顯普遍性損傷，伴有明顯的肝纖維化和
有時部分性肝萎縮，門靜脈高壓和代償性肝動脈血流增加，手術(shù)斷肝時出血遠較正
常肝組織多。所以解決肝硬化時的肝血流阻斷術(shù)在我國更有特殊意義。 肝臟的血管隔離術(shù)無疑能減少肝硬化非規(guī)則性肝切除術(shù)的出血和手術(shù)后并發(fā)癥
，當前此手術(shù)多是在微波凝固止血下施行，收效較好，但有時因腫瘤較小而鄰近重
要血管、膽管者，還得需要手術(shù)分離切除。日本Nagasue［24］(1985)比較3組肝段
或亞肝段切除病人：不阻斷(17例)、Pringle阻斷(19例)、肝流入流出道阻斷(11例
)的結(jié)果，后者是在Pringle阻斷之外，再切開肝鐮狀韌帶和冠狀韌帶，分離出手術(shù)
一側(cè)的肝靜脈分別加以阻斷而不是阻斷下腔靜脈，阻斷時間最長47 min，結(jié)果第三
組的出血量比前兩組明顯減少，無手術(shù)死亡，并發(fā)癥率也明顯降低。然而，分離肝
靜脈和分別阻斷肝靜脈亦不是輕而易舉的，故尚得不到廣泛采用。 減少Pringle血流阻斷影響的范圍，亦是針對肝硬化切除術(shù)提出的措施。日本
Makuuchi［25］(1987)提示肝硬化肝切除術(shù)時半肝血管阻斷的安全性，此方法在國
內(nèi)亦得到華西醫(yī)科大學(xué)鄭光琪、嚴律南等和我們廣泛的使用，這樣可以免除對側(cè)肝
組織經(jīng)受缺血性損害。半肝血管阻斷的方法亦簡單易行［26-28］。由于門管系統(tǒng)
在肝內(nèi)走行是被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)，各個肝段形成一獨立的肝段膽管血管蒂
或稱門管三聯(lián)(portal triad)，不過這個三聯(lián)管道(特別是Couinaud Ⅶ、Ⅷ肝段)
并不容易在肝門內(nèi)發(fā)現(xiàn)，亦即是不易從肝門部的纖維鞘外的肝外解剖時發(fā)現(xiàn)。但是
，若采用肝內(nèi)的途徑(intrahepatic approach)時，則可以較為容易地從纖維鞘外
分離出各肝段的血管膽管蒂而分別加以控制，此方法稱為肝內(nèi)纖維鞘外徑路(intr
ahepatic extrafacial approach)，或稱為肝內(nèi)后徑路(posterior intrahepatic
approach)［29］，它在高位膽管狹窄修復(fù)和肝門部膽管癌手術(shù)時常被應(yīng)用。手術(shù)
方法是切開右尾狀突與肝實質(zhì)間之肝包膜和肝門上緣之肝包膜，沿肝門板的深面鈍
性(常用手指分離)分離時，便可以在纖維鞘外分出第二級肝膽管的血管膽管蒂而分
別置以吊帶或鉗夾阻斷。但是，日本Gotoh［30］比較選擇性肝門阻斷(n=13)和肝
門肝葉阻斷(n=8)肝硬化肝癌病人肝段切除手術(shù)時的反應(yīng)，結(jié)果后者較前者在手術(shù)
時間和失血量上均有明顯減少，認為肝段肝蒂阻斷因其手術(shù)復(fù)雜，未見有明顯的優(yōu)
點。 在低溫下可以延長肝細胞的缺氧耐受時間。肝硬化時若附加降溫處理，有可能
加強肝細胞對缺氧的耐受。Yamanaka［31］在50例肝硬化肝細胞癌肝右葉肝段切除
時，比較常溫下肝葉血管阻斷和肝葉血管阻斷附加冰屑局部降溫的結(jié)果，在兩組間
并無明顯差別，雖然降溫組的阻斷時間明顯較長；Yamanaka并認為在局部降溫下肝
葉血管阻斷時間可延長至60-90 min。對于預(yù)計血流阻斷時間達30 min或更多者，
應(yīng)以用肝葉阻斷輔以局部降溫較為合適。 7 肝切除的技術(shù)發(fā)展 肝臟外科實際上是外科手術(shù)與肝臟解剖的結(jié)合，當外科醫(yī)生了解肝臟的解剖結(jié)
構(gòu)后，肝外科手術(shù)便迅速發(fā)展，在50-60年代間，肝葉切除術(shù)已經(jīng)標準化，該時多
是奉行規(guī)則性肝葉切除術(shù)(regular hepatic lobectomy)，即是在肝門部首先處理
入肝和離肝的血管，然后切除肝實質(zhì)。此方法已載于一般教材，雖然其間亦有某些
作者間的技術(shù)上修正。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年P(guān)ack的規(guī)則性
肝葉切除奠定了肝外科的基礎(chǔ)，歐美國家的肝腫瘤多為轉(zhuǎn)移性，無肝硬化，所以一
直沿這途徑發(fā)展，因而Schwartz［32］在1984年發(fā)表了肝右葉切除術(shù)；Starzl［3
3］(1980)發(fā)表的擴大肝右葉切除術(shù)或稱為右三段切除術(shù)(right hepatic trisegm
entectomy)仍為當前所常用的方法；但是，在肝左葉擴大切除術(shù)方面，Starzl［3
4］所發(fā)表的左三段切除術(shù)(left hepatic trisegmentectomy)手術(shù)方法，仍嫌不夠
完善，手術(shù)的失血量和術(shù)后并發(fā)癥率均較高，仍然有待改進之處。擴大肝左葉切除
術(shù)時技術(shù)上的最大難點是在分離肝實質(zhì)時應(yīng)嚴格依循右肝裂(right hepatic fiss
ure)的平面，而此肝裂在肝臟的表面上又很不明顯，它是Ⅴ、Ⅷ肝段與Ⅵ、Ⅶ肝段
間的分界面，因而若手術(shù)有偏離時，便有可能損傷肝右靜脈，特別是右后段肝管而
發(fā)生非常困難的局面。Huguet［35］(1994)用肝血管隔離方法進行肝左葉擴大切除
術(shù)，在肝血管隔離下，可以在無血的情況下沿肝右靜脈向遠端分離，手術(shù)結(jié)束時，
可以清楚地看到肝右靜脈走行在肝斷面上。Huguet 8例病人的血管隔離時間為58-
85 min，平均70 min，無手術(shù)后30 d內(nèi)死亡，但1例死于術(shù)后第40d，1例術(shù)后17d時
因出血和肝昏迷施行急癥肝移植，另1例留下膽外瘺。因而，肝左葉擴大切除術(shù)至
當前仍是做得很少的手術(shù)并且有很高的并發(fā)癥率，若使用“超聲刀”分離肝實質(zhì)，
有可能減少手術(shù)中的血管和膽管損傷。對于肝左葉擴大切除術(shù)(左三段切除術(shù))的技
術(shù)問題仍然有待完善。 肝臟外科技術(shù)的發(fā)展 2我國是肝癌的“大國”，患者眾多，所以肝臟外科一直甚為活躍。50年代期間
，以廣州王成恩教授和北京曾憲九教授為代表已積累50多例的肝癌規(guī)則性肝葉切除
術(shù)的經(jīng)驗，但手術(shù)死亡率較高，當時總結(jié)出來的經(jīng)驗是：(1)肝癌合并肝硬化時肝
切除量應(yīng)<50%；(2)廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重；(3)肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因
；(4)遠期治療效果似與肝切除量不成比例；(5)肝硬化病人應(yīng)作較保守的肝切除。
50-60年代期間，吳孟超教授［36，37］致力于肝臟解剖學(xué)的研究并發(fā)展了肝門阻
斷下肝切除手術(shù)，迄至今日，積累了世界上最大系列的肝癌切除病例。1971年在當
時的“三年戰(zhàn)勝癌癥”的號召下，湯釗猷教授［38］應(yīng)用甲胎蛋白的早期肝癌診斷
，提出“量體裁衣”式的肝切除，使肝癌外科治療有了突破，并發(fā)展成為我國乃至
亞洲的肝癌外科治療模式。肝臟的止血問題解決后，肝臟手術(shù)就像是解剖在臨床上的演繹，很多年來手術(shù)
技術(shù)上的改變不是很大，直至肝外科醫(yī)生們注意到了肝臟的尾狀葉。由于解剖位置
關(guān)系，肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)一直仍然是肝外科的“禁區(qū)”。以往曾經(jīng)施行的肝尾狀
葉切除多是連同肝左葉、肝右葉或肝門部膽管的附加性手術(shù)，所以尚未有定型的單
獨的肝尾狀葉切除術(shù)(isolated hepatic caudate labectomy)。例如Elias［39］
的212例肝臟惡性腫瘤切除術(shù)中，只有1例為單獨的尾狀葉切除。其實，尾狀葉的良
性及惡性腫瘤并不太罕見。 Yammamoto［40］(1992)報告1例尾狀葉腫瘤通過分離左、右肝交界的前徑路(
anterior approach)法切除；隨后，Yamamoto［41］報告5例單獨尾狀葉切除術(shù)，
4例為肝細胞癌，1例結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后皆生存4年以上，手術(shù)方法是采用分開肝正
中裂的前徑路，手術(shù)時將右肝游離，切斷下腔靜脈前之肝短靜脈，分離出肝右靜脈
；再游離肝左外葉，切斷靜脈韌帶與肝左靜脈的連接，將尾狀葉從下腔靜脈分離，
分離出肝左及肝中靜脈，并繞以阻斷帶。在阻斷肝門下，通過肝中靜脈的左方斷肝
，將腔靜脈旁(paracaval)部分的尾狀葉從肝門板分開，切斷尾狀葉之門脈分支直
至肝中靜脈后方，再從右側(cè)分離尾狀突與肝臟的附著而切除整個尾狀葉腫瘤。Yam
amoto認為前經(jīng)路單獨肝尾葉切除術(shù)雖然并不是那么常用，但在有肝硬化時仍然可
以考慮作為一治愈性的手術(shù)。國內(nèi)彭淑牖用前徑路切除6例尾狀葉腫瘤。Colona［
42］(1993)用左側(cè)途徑切除2例肝轉(zhuǎn)移和1例結(jié)節(jié)樣增生；Lerut用后徑路(posteri
or approach)切除1例尾狀葉腫瘤但不很成功，因出血需用紗布填塞。黃志強［43
］采用左-右-左聯(lián)合徑路(left-right-left combined approach)切除3例原發(fā)尾狀
葉腫瘤。Bartlett［44］和其同事報告4例單獨尾狀葉切除是通過前徑路和兩側(cè)徑
路實施，論文中作者之一Blumgart亦認識到由兩側(cè)徑路按照肝葉切除術(shù)的原則切除
尾狀葉是可行的而不必需經(jīng)過肝實質(zhì)。事實已經(jīng)證明單獨的尾狀葉切除已再不是肝
外科的“禁區(qū)”［45］，不過，亦有作者提出單獨尾狀葉切除在治療原發(fā)性肝癌上
是否合理。Nagasue［46］報告6例原發(fā)于尾狀葉肝癌單獨尾葉切除術(shù)的遠期效果，
確定其療效不遜于其他部位的原發(fā)性肝癌切除。因此，單獨尾狀葉切除治療尾葉的
原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤是可行的而且是合理的，特別是當合并有肝硬化時。 參考文獻 ［1］ Hjortsj CH. The topography of the intrahepatic duct system［J］.
Acta Anat (Basel),1951,11:599-615 ［2］ Healey JE Jr, Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts, analysis o
f the prevailing pattern of branchings and the major variations of the
biliary ducts［J］. Arch Surg,1953,66:599-616 ［3］ Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery［J］. World J
Surg,1982,6:3-9 ［4］ Goldsmith NA, Woodburne RT. The surgical anatomy pretaining to li
ver resection［J］. Surg Gynecol Obstet,1957,105:310-318 ［5］ Quattlebaum JK. Massive resection of the liver［J］. Ann Surg,195
3,137:787-796 ［6］ McClusky DA, Skandalakis LJ, Colborn GL, et al. Hepatic surgery a
nd hepatic surgical anatomy: historical partners in progress［J］. Worl
d J Surg,1997,21:330-342 ［7］ Persson BG, Jeppsson B, Tranberg KG, et al. Transection of the li
ver with a water jet［J］. Surg Gynecol Obstet,1989,168:267-268 ［8］ Une Y, Uchino J, Sato N, et al. Clinical comparison of water jet
dissector and ultrasonic surgical aspirator in hepatic resection［J］.
Asian J Surg,1998,21:219-222 ［9］ Rau HG, Buttler ER, Baretton G, et al. Jet-cutting supported by h
igh frequency current: new technique for hepatic surgery［J］. World J
Surg,1997,21:254-260 ［10］ 董家鴻，何效東，李昆，等.大鼠門靜脈轉(zhuǎn)流下耐受入肝血流阻斷的安全時
限［J］.消化外科，2002，1：20-24 ［11］ Elias D, Desruennes E, Lasser P. Prolonged intermittent clamping
of the portal triad during hepatectomy［J］. Br J Surg,1991,73:42-44 ［12］ Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS, et al. An improved technique
for vascular isolation of the liver: experimental study and case report
s［J］. Ann Surg,1966,163:237-241 ［13］ Bismuth H, Castaing D, Garden J. Major hepatic resection under t
otal vascular exclusion［J］. Ann Surg,1989,210:13-19 ［14］ Emre S, Schwartz ME, Katz E, et al. Liver resection under total
vascular isolation［J］. Am Surg,1992,217:11-19 ［15］ Huguet C, Chieco PA, Gavelli A, et al. Technique of hepatic vasc
ular exclusion for extensive liver resection［J］. Am J Surg,1992,163:6
02-604 ［16］ Huguet C, Gavelli A, Chieco PA, et al. Liver ischemia for hepati
c resection: where is the limit?［J］ Surgery,1992,111:251-259 ［17］ 王成友，張宗耀，耿小平.無血切肝術(shù)五十二例報告［J］.中國實用外科雜
志，1996,16：612-613 ［18］ 韓明，呂新生.常溫下長時間阻斷肝臟血供在非肝硬變肝切除手術(shù)中的應(yīng)用
［J］.中華外科雜志，1992,30：329-331 ［19］ Hannoun L, Borie D, Delva E, et al. Liver resection with normoth
ermic ischaemia exceeding one hour［J］. Br J Surg,1993,80:1181-1165 ［20］ Pichlmayr R, Grosse H, Gubernatis G, et al. Technique and prelim
inary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure) and of
surgery on the in situ perfused liver［J］. Br J Surg,1990,77:21-26 ［21］ Fortner JG, Shiu MH, Kinne DW, et al. Major hepatic resections u
sing vascular isolation and hypothermic perfusion［J］. Ann Surg,1974,1
80:644-652 ［22］ Sauvanet A, Dousset B, Belghiti J. A simplified technique of ex
situ hepatic surgical treatment［J］. J Am Coll Surg,1994,178:79-82 ［23］ 董家鴻，蔡景修，王曙光，等.全肝血液轉(zhuǎn)流及冷卻灌注下半離體肝臟切除
術(shù)治療肝門區(qū)腫瘤(附1例報告)［J］.中國實用外科雜志，1996,16：469-471 ［24］ Nagasue N, Yukaya H, Ogawa Y, et al. Segmental and subsegmental
resection of the cirrhotic liver under hepatic inflow and outflow occlu
sion［J］. Brit J Surg,1985,72:565-568 ［25］ Makuuchi M, Mori T, Gunven P, et al. Safety of hemihepatic vascu
lar occlsion during resection of the liver［J］. Surg Gynecol Obstet,19
87,164:155-158 ［26］ 王秉成.常溫下病側(cè)血流選擇性阻斷施行肝切除術(shù)治療肝癌23例體會［J］
.腹部外科，1989,2：162-164 ［27］ 鄭光琪.肝門區(qū)域血管阻斷切除肝臟腫瘤63例報告［J］.普外臨床，1993,
8：245-248 ［28］ 嚴律南，袁朝新，張肇達，等.應(yīng)用半肝血流阻斷行肝葉切除術(shù)29例報告［
J］.中華外科雜志，1994,32：35 ［29］ Launois B. Hepatectomy: the posterior intrahepatic approach［J］
. Br J Surg,1997,84:291-292 ［30］ Gotoh M, Monden M, Sakon M, et al. Hilar lobar vascular occlusio
n for hepatic resection［J］. J Am Coll Surg,1994,178:6-10 ［31］ Yamanaka N, Furukawa K, Tanaka T, et al. Topical cooling-assiste
d hepatic segmentectomy for cirrhotic liver with hepatocellular carcino
ma［J］. J Am Coll Surg,1997,184:290-295 ［32］ Schwartz SL. Right hepatic lobectomy［J］. Am J Surg,1984,148:66
8-673 ［33］ Starzl TE, Koep LJ, Weil ⅢR, et al. Right trisegmentectomy for
hepatic neoplasm［J］. Surg Gynecol Obstet,1980,150:208-213 ［34］ Starzl TE, Iwatsuki S, Shaw BW, et al. Left hepatic trisegmentec
tomy［J］. Surg Gynecol Obstet,1982,155:21-27 ［35］ Huguet C, Stipa F, Gavelli A. Extended left hepatectomy with vas
cular exclusion［J］. J Am Coll Surg,1994,178:288-292 ［36］ 第二軍醫(yī)大學(xué)肝病研究小組.我國正常人肝內(nèi)解剖的觀察［J］.中華外科雜
志，1962,10：97-103 ［37］ 吳孟超.原發(fā)性肝癌外科治療的探討［J］.中華外科雜志，1964,12：309-
312 ［38］ 湯釗猷，余業(yè)勤，周信達，等.1450例原發(fā)性肝癌的外科治療［J］.中華外
科雜志，1992,30：325-328 ［39］ Elias D, Lasser PH, Desruennes E, et al. Surgical approach to se
gment Ⅰ for malignant tumors of the liver［J］. Surg Gynecol Obstet,19
92,175:17-24 ［40］ Yamamoto J, Takayama T, Kosuge T, et al. An isolated caudate lob
ectomy by the transhepatic approach of hepatocellular carcinoma in cirr
hotic liver［J］. Surgery,1992,111:699-702 ［41］ Yamamoto J, Kosugent, Shimada K,&nbs 肝臟外科技術(shù)的發(fā)展 2p;et al. Anterior transhepatic ap
proach for isolated resection of the caudate lobe of the liver［J］. Wo
rld J Surg,1999,23:97-101［42］ Colonna JOD, Shaked Agerlabert HA, et al. Resection of the cauda
te lobe through “bloody gultch”［J］. Surg Gynecol Obstet,1993,176:40
1-402 ［43］ 黃志強.肝臟外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996.227-246 ［44］ Bartlett D, Fong Y, Blumgart LH. Complete resection of the cauda
te lobe of the liver: technique and results［J］. Brit J Surg,1996,83:1
076-1081 ［45］ Takayama T, Tanaka T, Higaki T, et al. High dorsal resection of
the liver［J］. J Am Coll Surg,1994,179:73-75 ［46］ Nagasue N, Kohno H, Yamanoi A, et al. Resection of the caudate l
obe of the liver for primary and recurrent hepatocellular carcinoma［J］
. J Am Coll Surg,1996,183:1-8
|