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賁門癌合并糖尿病的圍手術期處理
更多精品源自3edu試題 關鍵詞】 賁門癌
【摘要】 目的 探討賁門癌合并糖尿病圍手術期的最佳治療措施,最大限度地減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。方法 對手術治療的32例賁門癌合并糖尿病患者進行回顧性分析。結果 32例賁門癌合并糖尿病患者均進行了手術治療,術后發(fā)生并發(fā)癥7例,死亡1例。結論 賁門癌合并糖尿病應在圍手術期內(nèi)嚴格控制血糖濃度,防止并發(fā)癥的發(fā)生,才能安全度過圍手術期。
【關鍵詞】 賁門癌;糖尿病;圍手術期
賁門癌合并糖尿病時,圍手術期處理得是否合理,直接影響到術后并發(fā)癥的發(fā)生,甚至危及患者生命。我院腫瘤科自1998~2005年1月共對32例賁門癌合并糖尿病患者進行了手術,多數(shù)患者較好地度過了圍手術期。
1 臨床資料
1.1 一般資料 32例患者術前均行纖維胃鏡及病檢確診為賁門腺癌,其中腫瘤侵及胃底及胃小彎者18例,侵及食管下段者8例。TNM分期:Ⅰ期2例,Ⅱ期24例,Ⅲ期6例。男24例,女8例。年齡46~78歲,平均58歲。入院前已確診為糖尿病20例,其中1型糖尿病2例,2型糖尿病18例;長期服用降糖藥10例,間斷服藥6例,單純飲食控制者4例。入院前無糖尿病史者12例,均在術前檢查時發(fā)現(xiàn)。
入院時空腹血糖在7.0~9.0mmol/L者3例,9.1~110mmol/L者16例,11.1~15.0mmol/L者10例,15.1~200mmol/L者3例。尿糖陽性(+)者6例,(++)者18例,(+++)者8例。糖尿病史最長者20年。合并高血壓者14例,冠心病者8例,腦栓塞者1例。
1.2 方法
1.2.1 術前處理 術前3日采用胰島素餐前皮下注射,如進食困難者給予靜脈補充營養(yǎng),每日補充葡萄糖(150±20)g,靜滴胰島素,葡萄糖與胰島素的比例為(4~5)∶1,根據(jù)血糖和尿糖水平調(diào)整胰島素劑量。每日測血糖4次,使空腹血糖控制在6.6~9.0mmol/L、尿糖(±~+),酮體(-)。術前1日靜注抗生素,術中切皮后再次靜注抗生素預防感染。
1.2.2 術中處理 術中均選擇靜脈吸入復合插管全麻,采用經(jīng)胸途徑手術23例,經(jīng)腹腔途徑手術6例,均采用吻合器吻合,術中常規(guī)留置十二指腸營養(yǎng)管。手術探查未能切除腫瘤3例。術中未出現(xiàn)意外,手術操作歷時120~180min,術中應用5%葡萄糖補充能量,實施血糖動態(tài)檢測,每1h測一次血糖,依據(jù)術中血糖及尿糖水平調(diào)整胰島素用量,使血糖維持在7~10mmol/L,尿糖(±~+)。
1.2.3 術后處理 術后禁食期間2日內(nèi),輸入糖量控制在200~250g之間,胰島素和糖的比例為1∶3,若血糖>12mmol/L,尿糖>(++),應皮下追加注射胰島素4~6U,第3日常規(guī)從十二指腸營養(yǎng)管注入牛奶、豆?jié){等流質(zhì)飲食,餐前皮下注射4~6U胰島素,減少靜脈補充葡萄糖量至150~200g,血糖水平控制在8~10mmol/L,尿糖(±~+)。完全經(jīng)口進食后,停止輸液后,逐漸恢復口服降糖藥,術后給予足量抗生素應用5~7天。
1.3 結果 手術切除26例,切除率81.3%;術后發(fā)生并發(fā)癥7例,發(fā)生率21.9%,其中切口感染3例,肺部感染2例,胸內(nèi)吻合口瘺1例,術后3天合并急性肺栓塞死亡1例。
2 討論
賁門癌多見于中老年患者,手術要切除食管下段及大部分胃體,如合并糖尿病,手術風險性更大。國內(nèi)學者將糖尿病圍手術期危險因素歸納為:術前血糖增加≥13.3mmol/L,年齡≥65歲,病程≥5年,合并高血壓和冠心病,手術時間≥90min[1]。部分糖尿病患者病情隱匿,在采集病史中之糖尿病史,也無典型“三多一少”的癥狀,所以術前常規(guī)查空腹血糖及尿糖,必要時做糖耐量試驗,以免漏診。確診有糖尿病者應做好充分術前準備,給予合理的糖尿病飲食以及定時皮下注射胰島素,血糖控制在7~9mmol/L,尿糖(±~+),尿酮體(-),較為安全。術前一天及術中應用抗生素對預防術后感染有較好效果。進食困難者在術前3日改用靜脈營養(yǎng),改用靜滴胰島素,胰島素與糖之比為1∶3較為安全。
術中由于手術創(chuàng)傷引起應激狀態(tài)而出現(xiàn)胰島素抵抗和高胰島素血癥,從而出現(xiàn)糖代謝紊亂,因此術中每30min~1h測一次血糖和尿糖,根據(jù)術中血糖和尿糖水平調(diào)整靜滴胰島素的用量,使血糖濃度維持在7~10mmol/L,尿糖(±~+)。但也應避免胰島素過量引起低血糖,在麻醉狀態(tài)下低血糖不易被發(fā)現(xiàn),如持續(xù)性低血糖可導致腦損傷。
由于糖尿病的傷口愈合能力差,因此術后容易產(chǎn)生吻合口瘺,因此在術后仍應補足熱量,嚴密檢測血糖、尿糖水平,仍以靜滴胰島素為主。如血糖>12mmol/L,尿糖>(++),皮下追加4~6U胰島素,同時注意補鉀。術后第3天開始從營養(yǎng)管內(nèi)灌注牛奶等營養(yǎng)液[2],逐漸減少靜脈補糖量,胰島素經(jīng)靜脈或皮下給藥,最好選用胰島素泵能隨時調(diào)節(jié)胰島素速度和量。術后第9天開始經(jīng)口進食,改為口服降糖藥。
此外,糖尿病患者免疫功能低下,中性粒細胞吞噬能力低,傷口容易感染。因此術前1天應用抗生素,手術當日麻醉開始時(切皮前30min)靜滴抗生素,可使術中創(chuàng)面和滲液中有足夠濃度的抗生素[3],術后再常規(guī)應用抗生素5~7天,能預防感染。我科選用三代頭孢聯(lián)合甲硝唑效果較好。盡管如此,本組仍有2例傷口感染,1例吻合口瘺,2例肺部感染,均痊愈。1例術后3天合并急性肺栓塞死亡。
綜上所述,賁門癌合并糖尿病者應首選手術治療,但在術前、術中、術后應嚴格監(jiān)測血糖及尿糖水平,合理調(diào)整胰島素用量。術前、術中、術后加強抗生素應用,能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,應給予積極的綜合治療。
【參考文獻】
1 張大為.現(xiàn)代胸外科學.北京:人民軍醫(yī)出版社,2000,860-890.
2 黎介壽.我國臨床營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與展望.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2000,7(1):2.
3 解小宏,沈健.抗生素在糖尿病患者外科圍手術期的合理應用.中國抗生素雜志,2001,26(4):311. 更多精品源自3edu試題
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