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喙突鎖骨間鋼絲懸吊固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位
精品源自歷史科 【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)脫位
肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見(jiàn)損傷之一,約70%的患者系直接損傷所致[1],其治療方法很多,迄今為止,據(jù)統(tǒng)計(jì)已見(jiàn)有50多種繃帶固定技術(shù)和30多種不同的手術(shù)方法。不同學(xué)者對(duì)手術(shù)或保守治療各有褒貶。我院2002年1月~2004年12月手術(shù)治療的20例新鮮Allman分類(lèi)Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位,隨訪14例,采用Karlsson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)12例,良2例,取得滿(mǎn)意效果�，F(xiàn)介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組20例,均為男性。年齡最小17歲,最大54歲,平均30歲;左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位12例,右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位8例;合并肋骨骨折4例,合并其他損傷1例。手術(shù)時(shí)間最早為傷后1天,最晚為傷后15天,平均傷后4天。均為Allman分類(lèi)Ⅲ度損傷,即肩鎖關(guān)節(jié)全脫位。
1.2 分度標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Allman法,將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為三度[2]:Ⅰ度損傷為肩鎖關(guān)節(jié)及肩鎖韌帶部分撕裂,肩鎖關(guān)節(jié)尚穩(wěn)定。Ⅱ度損傷為肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶完全斷裂,而喙鎖韌帶仍保持完整,肩鎖關(guān)節(jié)已不穩(wěn)定,鎖骨出現(xiàn)前、后移位,向下?tīng)坷瓊珪r(shí)出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。Ⅲ度損傷為肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂,鎖骨外端與肩峰完全分離。
1.3 治療方法 臂叢麻醉�；颊哐雠P位,墊高傷肩,沿肩峰前上緣和鎖骨外側(cè)1/4繞過(guò)喙突做弧形切口,保護(hù)頭靜脈,分離肩峰和鎖骨外側(cè)端的三角肌起點(diǎn),顯露肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩峰,向外牽開(kāi)三角肌,顯露出喙突。先清除破碎之肩鎖關(guān)節(jié)軟骨,用毛巾鉗或棘突打孔器在喙突上鉗夾出一個(gè)冠狀面上呈水平方向的骨性孔道,該骨性孔道位于喙鎖韌帶附著點(diǎn)下方,相應(yīng)地在鎖骨上斜方韌帶和錐狀韌帶附著處各垂直鉆一小孔(此二孔與喙突之骨孔在同一平面);將雙股18號(hào)鋼絲穿過(guò)喙突孔和鎖骨孔,然后將鎖骨按壓復(fù)位;檢查見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位糾正、對(duì)位滿(mǎn)意后拉緊鋼絲并將鋼絲擰緊,斷裂之喙鎖韌帶做簡(jiǎn)單的間斷縫合,使兩斷端盡量靠近,但多數(shù)病例在鋼絲固定后縫合喙鎖韌帶操作較困難,可不予縫合;用克氏針經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定,針尾留于肩峰處皮外,術(shù)中攝X線(xiàn)片檢查復(fù)位滿(mǎn)意后分層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后患側(cè)上肢屈肘三角巾懸吊3周。術(shù)后3周拔除克氏針行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。
2 結(jié)果
2.1 療效判定
療效評(píng)價(jià)采取Karlsson法,將其分為ABC三級(jí)[3]。A、優(yōu):不痛,有正常肌力,肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng),X線(xiàn)片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,或半脫位,關(guān)節(jié)間隙<5mm。B、良:微痛、功能受限,肌力中等,肩活動(dòng)范圍在90°以上,X線(xiàn)片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5~10mm。C、差:局部疼痛明顯,并在夜間加劇,肌力差,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)在任何方向皆<90°,X線(xiàn)片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。
2.2 治療結(jié)果
本組20例,14例獲得隨訪。隨訪時(shí)間最短5個(gè)月,最長(zhǎng)3年,平均1.2年。獲隨訪的14例患者中,優(yōu)12例,良2例。
3 討論
肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見(jiàn)損傷之一,閉合復(fù)位雖然非常容易,但無(wú)可靠的外固定方法維持復(fù)位后的位置,因此目前多主張采用手術(shù)治療,尤其是Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位,選擇手術(shù)治療基本已成共識(shí)。
肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩鎖韌帶、喙鎖韌帶來(lái)保持。肩鎖韌帶主要控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的活動(dòng),而喙鎖韌帶則控制其垂直方向的活動(dòng)。如單純切斷肩鎖韌帶,僅出現(xiàn)半脫位,只有同時(shí)切斷喙鎖韌帶才出現(xiàn)全脫位。肩鎖關(guān)節(jié)脫位,除了肩鎖關(guān)節(jié)囊和肩鎖韌帶的斷裂外,主要是喙鎖韌帶的斷裂,才使鎖骨遠(yuǎn)端向上后移位,可見(jiàn),恢復(fù)喙鎖韌帶的功能是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。
肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法較多,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)目前有30種之多,從原理上,這些方法可總結(jié)為從恢復(fù)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶功能而達(dá)到穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的目的。從方法上,可以將其歸納為:(1)固定鎖骨與喙突,并重建或修復(fù)喙鎖韌帶,常見(jiàn)的有松質(zhì)骨螺絲釘固定鎖骨與喙突、用闊筋膜或掌長(zhǎng)肌腱或用人工韌帶重建喙鎖韌帶術(shù)等;(2)固定肩鎖關(guān)節(jié),并修復(fù)肩鎖韌帶,常見(jiàn)的克氏針或肩鎖勾板固定肩鎖關(guān)節(jié);(3)改變解剖結(jié)構(gòu)的術(shù)式,如喙突移位、鎖骨遠(yuǎn)端切除等;(4)以上幾種方法聯(lián)合應(yīng)用。但是,由于肩部活動(dòng)時(shí),鎖骨可沿肩鎖關(guān)節(jié)前后滑動(dòng),喙突通過(guò)喙鎖韌帶向下?tīng)坷?促使鎖骨沿其長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn),手術(shù)效果欠佳。例如,松質(zhì)骨螺絲釘固定鎖骨與喙突,肩部任何活動(dòng)以及胸廓隨呼吸而運(yùn)動(dòng)使鎖骨與喙突的活動(dòng)度不同步,將影響螺絲釘?shù)墓潭◤?qiáng)度;單純用闊筋膜或掌長(zhǎng)肌腱或因人工韌帶重建喙鎖韌帶術(shù)力量有限;交叉克氏針及張力帶固定方法控制鎖骨上翹的力量有限,容易再脫位;肩鎖勾板固定易導(dǎo)致肩峰下正常的生理空間減小,術(shù)后易出現(xiàn)肩峰撞擊癥等。
本術(shù)式從原理上,同樣通過(guò)恢復(fù)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶功能而達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的目的,但術(shù)中不直接修補(bǔ)斷裂的喙鎖韌帶,而是用鋼絲暫時(shí)替代喙鎖韌帶功能,借此維持喙鎖和肩鎖之間的正常解剖關(guān)系,使損傷的韌帶組織自然對(duì)合靠近,最終經(jīng)由瘢痕形成而得到修復(fù)[1,4],這可能與一些學(xué)者觀點(diǎn)不相符合,但本組病例中,獲得隨訪并手術(shù)取出喙鎖間懸吊之鋼絲者9例,此9例患者取出鋼絲后無(wú)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位現(xiàn)象發(fā)生。
當(dāng)鋼絲將鎖骨與喙突懸吊固定后,肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向上自動(dòng)復(fù)位,但在水平方向上,如果鋼絲在喙突或鎖骨上的穿過(guò)(或繞過(guò))的位置欠佳時(shí),可以出現(xiàn)向前或向后移位現(xiàn)象,用粗絲線(xiàn)修復(fù)肩鎖韌帶后多可糾正此移位,但為了安全起見(jiàn),我們多用一根克氏針經(jīng)過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)面固定之,針尾留于皮外,術(shù)后3周拔除。肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)活動(dòng)關(guān)節(jié),是控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的活動(dòng)的主要結(jié)構(gòu),在肩胛帶運(yùn)動(dòng)中起著重要作用。其主要功能提供鎖骨與肩峰間的滑動(dòng)、肩胛骨相對(duì)于鎖骨的旋轉(zhuǎn)及提供20°的外展活動(dòng)。用一根克氏針經(jīng)過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)面固定,起到了一個(gè)“軸”的作用,并不妨礙肩鎖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)[5]。
本術(shù)式操作簡(jiǎn)單,療效可靠,不僅適用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位,同樣適用于伴有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端骨折的病例。
【參考文獻(xiàn)】
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2 Allman FL.Fracture and Ligament injuries of the claviele and its aritculation.J Bone Surg(Am),1967,49:774-776.
3 Karlsson J.Acromioclavicular dislocarion treated by coraco acromioligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.
4 盧漢生,李金生.陳舊性重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療.中華骨科雜志,1990,3:225.
5 ; 宋緒棟,李娟.喙鎖韌帶重建加張力帶鋼絲固定治療肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位.實(shí)用骨科雜志,2003,6:521-522 精品源自歷史科
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