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護(hù)理工作量測(cè)量方法的研究進(jìn)展
護(hù)理工作量測(cè)量方法的研究進(jìn)展 任何工作都是在量的基礎(chǔ)上才進(jìn)行質(zhì)的評(píng)定,而護(hù)理工作具有范圍廣、工作量大、不確定性等特點(diǎn),因此,導(dǎo)致護(hù)理管理人員注重護(hù)理質(zhì)量而輕視護(hù)理工作量的管理�，F(xiàn)代護(hù)理管理正經(jīng)歷著由定性管理向定量管理、經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)化管理的發(fā)展過程。如何準(zhǔn)確便捷測(cè)量護(hù)理工作量是護(hù)理管理者值得研究的課題。Arthur和James于1994年總結(jié),在北美和歐洲使用的測(cè)量方法有6種:直覺方法;咨詢方法;人力常模;人力公式;護(hù)理措施;病人依賴。在英國,Carr-Hill和Jenkins-Clarke(1995)報(bào)告了4種護(hù)理工作量測(cè)量方法:依賴為主;工作任務(wù)為主;護(hù)理計(jì)劃為主;病房為主。加拿大及我國臺(tái)灣等學(xué)者也做了一些有關(guān)護(hù)理工作量測(cè)量的研究[1]�，F(xiàn)將我國護(hù)理工作量測(cè)量方法的研究狀況綜述如下。
1 計(jì)數(shù)法 計(jì)數(shù)法就是記錄護(hù)理操作的數(shù)量(人次)。此種方法簡(jiǎn)單,護(hù)理人員容易執(zhí)行,很多醫(yī)院采用此法進(jìn)行工作量的統(tǒng)計(jì)。1.1 簡(jiǎn)單的計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)法 吳小燕等[2]對(duì)門診輸液室的工作量運(yùn)用兩種記錄方法進(jìn)行了計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)的比較,一種是每日專人記量法,另一種是個(gè)人每天自行記量法,總工作量=病人總數(shù)×3+配藥、皮試、小壺入、肌肉注射的總數(shù)。結(jié)論是每天自行記量是實(shí)行護(hù)理工作量化、提高工作效率的較好方法。韓青[3]對(duì)兒科門診輸液室實(shí)行了護(hù)理工作量化管理,根據(jù)各班技術(shù)含量及所負(fù)責(zé)任不同確定不同分值,如每穿刺1例次計(jì)0.5分,每做1次皮試計(jì)0.5分等,每月最后1d計(jì)算總分。此種簡(jiǎn)單的計(jì)數(shù)法在門診輸液室應(yīng)用較為合適,也可以起到提高護(hù)理工作效率的作用,但不適合病房護(hù)理工作量的統(tǒng)計(jì),因?yàn)椴》孔o(hù)理工作瑣碎,無法用簡(jiǎn)單的計(jì)數(shù)法進(jìn)行量化。1.2 運(yùn)用PRN(projectofresearchinnursing)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)護(hù)理項(xiàng)目頻次 PRN直譯為“護(hù)理科研項(xiàng)目”,是目前國際上廣泛應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理體系中的信息管理系統(tǒng)。崔焱等[4]應(yīng)用此軟件對(duì)42例大面積燒傷病人進(jìn)行了護(hù)理項(xiàng)目頻次統(tǒng)計(jì)。按護(hù)理項(xiàng)目的類別逐項(xiàng)累計(jì)入院3d每例病人所接受的直接護(hù)理項(xiàng)目的頻次,并按PRN要求填入“護(hù)理需求測(cè)量表”中,然后根據(jù)住院時(shí)間段分組,分組累計(jì)42例病人24h內(nèi)某護(hù)理項(xiàng)目的頻次。此方法科學(xué)、準(zhǔn)確、實(shí)用,值得護(hù)理人員繼續(xù)實(shí)踐和探討。1.3 在護(hù)理工作量計(jì)數(shù)基礎(chǔ)上的加權(quán)法 常用的計(jì)數(shù)法就是記錄護(hù)理操作的數(shù)量(人次),經(jīng)匯總后即為護(hù)理工作量,計(jì)數(shù)法簡(jiǎn)單,但所得數(shù)據(jù)的可信度差。在計(jì)數(shù)法的基礎(chǔ)上采用篩選歸類法、專家咨詢法篩選、歸類出64項(xiàng)護(hù)理操作為護(hù)理工作量的測(cè)量內(nèi)容,再應(yīng)用“老手”打分根據(jù)護(hù)理操作的發(fā)生頻率和普遍性,最后篩選出50項(xiàng)進(jìn)行了權(quán)重評(píng)定,統(tǒng)計(jì)分析后得到護(hù)理操作權(quán)重符合正態(tài)分布[5]。將加權(quán)后的護(hù)理工作量稱為護(hù)理工作當(dāng)量,即護(hù)理工作當(dāng)量=護(hù)理操作計(jì)數(shù)×護(hù)理操作負(fù)荷權(quán)重。并對(duì)護(hù)理工作量和護(hù)理工作當(dāng)量進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示兩者結(jié)果有差異,能反映不同工作負(fù)荷的大小。顯然加權(quán)的數(shù)據(jù)對(duì)實(shí)際工作量的評(píng)估具有重要的意義。
2 計(jì)時(shí)法 計(jì)時(shí)法是記錄護(hù)理操作所用的護(hù)理時(shí)數(shù)。由于每項(xiàng)護(hù)理操作的難易程度不一樣,護(hù)士完成各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)間不同,如果僅以頻次計(jì)護(hù)理工作量,不能真正反映護(hù)理工作勞動(dòng)量。所以,在臨床中,很多醫(yī)院以計(jì)時(shí)法測(cè)量護(hù)理工作量。2.1 測(cè)量不同病區(qū)、不同班次或不同病種所需護(hù)理時(shí)數(shù) 不同的護(hù)理操作所需時(shí)間不一樣,每一項(xiàng)護(hù)理操作由不同的護(hù)理人員完成所需時(shí)間也不一樣,這與護(hù)理人員素質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。因此,測(cè)量護(hù)理操作所需時(shí)間一般都用平均值來計(jì)算。朱冰船等[6]選擇不同工齡護(hù)士對(duì)本病房不同級(jí)別的病人測(cè)定每項(xiàng)直接護(hù)理操作的平均工時(shí)(每項(xiàng)操作測(cè)10次),統(tǒng)計(jì)本病房每天所有病人所接受的各項(xiàng)護(hù)理操作項(xiàng)目次數(shù),共計(jì)1周。間接護(hù)理時(shí)間是為直接護(hù)理做準(zhǔn)備的護(hù)理時(shí)間,如配制靜脈輸液、擺藥、醫(yī)囑處理等,由當(dāng)班登記,1周后匯總。李金娜等[7]參照PERT計(jì)算公式Te=(a=4m=b)/6(a為完成1項(xiàng)操作最樂觀時(shí)間,b為完成1項(xiàng)操作最保守時(shí)間,m為最可能時(shí)間,6為常量),測(cè)量急診室不同班次所需直接和間接護(hù)理時(shí)間。張瑩等[8]連續(xù)記錄了長沙長海醫(yī)院7個(gè)班的護(hù)理工作量,得出大型綜合性醫(yī)院各班平均護(hù)理時(shí)數(shù)為7.2h,與1991年類似調(diào)查平均護(hù)理時(shí)數(shù)325.9min相比,顯著增加了。直接護(hù)理時(shí)數(shù)占總護(hù)理時(shí)數(shù)比例為42.67%,與國外直接護(hù)理時(shí)間約為占整個(gè)護(hù)理工作的67.8%~77.2%相比有一定差距。將直接護(hù)理時(shí)數(shù)(188.92min)和間接護(hù)理時(shí)數(shù)(253.84min)與1991年調(diào)查(直接護(hù)理時(shí)數(shù)184.6min,間接護(hù)理時(shí)數(shù)141.3min)相比,直接護(hù)理時(shí)間增加不多,間接護(hù)理時(shí)間卻增加不少。王泓等[9]對(duì)普通胸科手術(shù)、先天性心臟病和瓣膜置換手術(shù)的病人術(shù)后3d的護(hù)理工時(shí)進(jìn)行了記錄。通過對(duì)直接護(hù)理時(shí)間和間接護(hù)理時(shí)間的記錄,可以了解護(hù)理人員的實(shí)際工作量,為護(hù)士人力資源配備提供可靠的依據(jù)。2.2 在計(jì)時(shí)基礎(chǔ)上考慮護(hù)理工作的勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量及風(fēng)險(xiǎn)等因素 在臨床上,護(hù)理人員常用工時(shí)法來統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量,但工時(shí)法在具體實(shí)施過程中有一定難度,臨床實(shí)踐中不可能逐項(xiàng)、準(zhǔn)確地記錄各項(xiàng)操作的時(shí)間。而且臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)內(nèi)容都包含著一定的勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量和勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。萬宏偉等[10]在工時(shí)法的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床各項(xiàng)護(hù)理工作所包含以上3方面的內(nèi)容進(jìn)行了量化研究。根據(jù)護(hù)理操作項(xiàng)目的護(hù)理時(shí)間沒有顯著性差異進(jìn)行歸類(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ),并計(jì)算出每類護(hù)理操作的平均時(shí)間,組織護(hù)理專家對(duì)不同的護(hù)理操作進(jìn)行技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的確定,每項(xiàng)操作的護(hù)理時(shí)間乘以風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)即為護(hù)理操作時(shí)間,并將其時(shí)間折算為護(hù)理分值。每個(gè)病房的工作量是以各項(xiàng)操作來計(jì)分,每項(xiàng)操作又包含6個(gè)方面的內(nèi)容,即床位利用(5分)、護(hù)理級(jí)別(7分)、夜班情況(15分)、技術(shù)含量(10分)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)(3分)、勞動(dòng)強(qiáng)度(60分)。各科室的賦分的原則,除夜班情況為固定分值外,其余各項(xiàng)賦分采用分段統(tǒng)計(jì)計(jì)分,即區(qū)間值:5%、25%、50%、75%、95%。再根據(jù)各病房人均值所在的6個(gè)區(qū)間賦分,將各項(xiàng)目所得分累計(jì)相加即為該科室所得工作量總分值。此方法考慮了各項(xiàng)護(hù)理操作的勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也考慮到了各科室的人員數(shù)量與工作量的關(guān)系,所得工作量結(jié)果直接可以明確各科室的工作量之間的差別。但是量化內(nèi)容和賦分原則的科學(xué)性有待進(jìn)一步的檢驗(yàn)。2.3 以等級(jí)護(hù)理計(jì)算護(hù)理時(shí)數(shù) 黎明等[11]選擇發(fā)生頻率高的護(hù)理項(xiàng)目直接護(hù)理32項(xiàng)、間接護(hù)理28項(xiàng),把每項(xiàng)操作所需時(shí)數(shù)分別套入等級(jí)護(hù)理內(nèi)容的相應(yīng)項(xiàng)目中,用加權(quán)平均法微機(jī)處理得出每名病人每日平均護(hù)理工作所需時(shí)間為177min。此方法測(cè)算出每個(gè)病人的平均護(hù)理時(shí)數(shù),根據(jù)病人數(shù)就可以測(cè)量出護(hù)理工作量,但不同醫(yī)院和不同科室的每個(gè)病人所需護(hù)理的內(nèi)容不相同,是否有代表性有待進(jìn)一步研究。成翼娟等[12]抽取36個(gè)病房的特級(jí)護(hù)理、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理病人各1例進(jìn)行45項(xiàng)直接和33項(xiàng)間接護(hù)理項(xiàng)目,運(yùn)用自我觀察法對(duì)所需護(hù)理時(shí)間進(jìn)行了測(cè)定,結(jié)果顯示,平均1例病人白班所需間接護(hù)理時(shí)間為36.4min。該時(shí)間與林菊英1980年對(duì)7所醫(yī)院護(hù)理工時(shí)測(cè)定所測(cè)得的20min相比有大幅度增加。此研究沒有測(cè)算出平均1例病人白班所需直接護(hù)理時(shí)間為多少,只是提出了不同科室和不同護(hù)理級(jí)別的直接護(hù)理時(shí)間有差別。2.4 根據(jù)病人日常生活自理能力(ADL)分級(jí)計(jì)算護(hù)理時(shí)數(shù) 分級(jí)護(hù)理根據(jù)病情的輕重將病人進(jìn)行分類,與護(hù)理需求量并不一定成正比,周素鮮報(bào)道不同病種同一護(hù)理級(jí)別直接護(hù)理時(shí)間是不同的。邵愛仙等[13]根據(jù)病人日常生活自理能力分級(jí)計(jì)算護(hù)理工作量。ADL評(píng)定按Barthel指數(shù)評(píng)定法,分為4個(gè)等級(jí),Ⅰ級(jí):100分~60分,生活基本自理;Ⅱ級(jí):60分~40分,中度功能障礙,生活需要幫助;Ⅲ級(jí):40分~20分,重度功能障礙,生活依賴明顯;Ⅳ級(jí):20分以下,完全殘疾,生活完全依賴。結(jié)果,在54項(xiàng)操作項(xiàng)目中,不同ADL等級(jí)的病人,有23項(xiàng)所需直接護(hù)理時(shí)間不同。說明在計(jì)算直接護(hù)理時(shí)間時(shí),應(yīng)根據(jù)不同ADL等級(jí)賦予相應(yīng)的分值才能使數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確。測(cè)量24h平均間接護(hù)理時(shí)間為42.33min,不同ADL等級(jí)病人的護(hù)理時(shí)間呈遞進(jìn)關(guān)系并有顯著性差異,但不同科室之間相同ADL等級(jí)所需的護(hù)理時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明按不同ADL等級(jí)計(jì)算護(hù)理工作量有較好的代表性。3 賦分法3.1 以賦分法方式測(cè)量護(hù)士人均工作量 崔燕萍等[14]選擇13項(xiàng)護(hù)理工作作為護(hù)理工作量測(cè)量的主要內(nèi)容,并對(duì)之賦分:入院人數(shù)(8分),出院人數(shù)(8分),日占用床位數(shù)(6分),日病危數(shù)(16分),日一級(jí)護(hù)理人數(shù)(12分),日二級(jí)護(hù)理人數(shù)(6分),死亡人數(shù)(6分),輸液人數(shù)(10分),注射人次(5分),抽血人次(8分),穿刺人次(5分),其他操作人次(5分),搬床人次(5分)。每個(gè)季度計(jì)算出全院各病區(qū)13項(xiàng)工作量,再將每一項(xiàng)工作量分別除以該病區(qū)護(hù)士的在位人數(shù),計(jì)算出人均工作量。用人均工作量除以全院本季度那個(gè)病區(qū)此項(xiàng)人均工作量最高指標(biāo)值的商,再乘以各病區(qū)該指標(biāo)的數(shù)值即為各病區(qū)每項(xiàng)指標(biāo)的得分。不管病區(qū)的開放床位是多少,此方法不僅能真實(shí)地反映各病區(qū)每月實(shí)際工作量,有利于護(hù)理管理者進(jìn)行合理的人員調(diào)配,而且容易統(tǒng)計(jì)。3.2 運(yùn)用“軍衛(wèi)一號(hào)”計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源對(duì)護(hù)理指標(biāo)賦分統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院運(yùn)用“軍衛(wèi)一號(hào)”計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源,根據(jù)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目的操作特性、護(hù)理工時(shí)、人力投入、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度等對(duì)護(hù)理工作指標(biāo)賦分,總床日數(shù):每1床日1分(ICU床日5分);出科人數(shù):每人1分(含出院、轉(zhuǎn)出、死亡);病例分型:以每例計(jì),D型10分,C型8分,B型5分,A型3分(非手術(shù)科室指標(biāo));手術(shù)例數(shù):以每例計(jì),特大手術(shù)12分,大手術(shù)10分,中手術(shù)5分,小手術(shù)3分,分娩8分(手術(shù)科室指標(biāo));等級(jí)護(hù)理質(zhì)量:以每1床日計(jì),特級(jí)護(hù)理20分,一級(jí)護(hù)理5分,二級(jí)護(hù)理3分,三級(jí)護(hù)理1分;治療護(hù)理量:每人0.1分~1分。其中等級(jí)護(hù)理包含了巡回護(hù)理、病情觀察、病例書寫、健康教育、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、大小便護(hù)理,以及口腔、會(huì)陰、皮膚、頭發(fā)護(hù)理、床鋪整理等基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容[15]。護(hù)理工作量數(shù)據(jù)由軟件自然生成,大大提高了護(hù)理統(tǒng)計(jì)工作的效率。4 小結(jié) 近幾年,我國護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作量測(cè)量方法做了大量的研究。不同科室和不同醫(yī)院都有不同的測(cè)量方法,總體來說,我國以計(jì)數(shù)法和計(jì)時(shí)法測(cè)量護(hù)理工作量占多數(shù),簡(jiǎn)單的計(jì)數(shù)法和計(jì)時(shí)法逐步被取消,只適合門診注射室的工作量統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用計(jì)算機(jī)和不同軟件統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量的方法逐漸增多,這樣大大提高了護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)的可信度和效率。有學(xué)者以等級(jí)護(hù)理級(jí)別來測(cè)量直接和間接護(hù)理時(shí)數(shù),從而測(cè)算出1例病人白班所需護(hù)理時(shí)間,對(duì)統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量有一定參考。等級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情的輕重進(jìn)行分類的,而不是以病人處理能力來評(píng)定,與護(hù)理需求量并不一定成正比,因此有學(xué)者根據(jù)病人日常生活自理能力分級(jí)來測(cè)量護(hù)理時(shí)數(shù),此方法更能客觀反映護(hù)理工作量,值得護(hù)理學(xué)者借鑒和思考。由于護(hù)理工作量的范圍廣和不確定性等特點(diǎn),僅以護(hù)理時(shí)數(shù)和護(hù)理次數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量護(hù)理工作是不夠的。因此,有學(xué)者在測(cè)量護(hù)理工作量時(shí)考慮到了護(hù)理工作技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等因素的影響,以賦分的方式統(tǒng)計(jì)護(hù)理工作量。此方法科學(xué)合理,只要各項(xiàng)護(hù)理工作的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)評(píng)定準(zhǔn)確是一個(gè)值得推廣的方法。所有這些研究都為護(hù)理工作量的測(cè)量打下了良好的基礎(chǔ),在護(hù)理工作測(cè)量方面最需要解決的關(guān)鍵問題是護(hù)理工作范圍的確定,這是廣大護(hù)理人員不斷探討的課題。
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