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有關(guān)肝脾不和泄瀉的文獻研究
精品源自作文園地 【摘要】 1、肝與脾克而互用的正常關(guān)系。脾的運化健旺有賴于肝的疏泄正常,肝需脾土提供的水谷精微之氣的供養(yǎng),才能保持升發(fā)條達之性。脾土健旺,氣血有源,肝血充足,肝有所藏則肝性柔和條達,方能助脾運化。如果脾虛氣血生化無源或脾不統(tǒng)血,可導(dǎo)致肝血不足,影響肝的正常生理功能。2、肝脾不和泄瀉的病因病機及證候特點。病因病機:一是郁怒傷肝,肝氣郁結(jié),橫乘脾土,運化失常而致泄瀉。二是飲食不節(jié),勞倦太過,損傷脾氣,脾失健運,土反侮木,肝失疏泄而致泄瀉。而痛瀉是本證最重要的特征。3、肝脾不和泄瀉的治則及方藥。治療原則是抑肝扶脾。代表方劑為痛瀉要方。后世醫(yī)家根據(jù)痛瀉要方的組方原則,在臨證中又衍生出多種治法及方劑。
【關(guān)鍵詞】 肝脾不和 泄瀉 辨證 治療 文獻研究
泄瀉,是指排便次數(shù)增多,糞便稀薄,甚至瀉出如水樣。一般以大便稀薄,時作時止,叫“泄”,大便直下,如水傾注,叫“瀉”,但臨床上多合稱為“泄瀉”。導(dǎo)致泄瀉的原因很多,簡而言之,不外乎外感和內(nèi)傷兩個方面。外感以風(fēng)寒濕熱內(nèi)犯腸胃較為多見,內(nèi)傷則有飲食所傷、肝脾不和、脾胃虛弱以及腎陽虛衰等多種因素。中醫(yī)對泄瀉的辨證分型細(xì)致入微,治法因證而異。《醫(yī)學(xué)心悟·泄瀉》云:“濕多成五瀉,瀉之屬濕也,明矣。然有濕熱,有寒濕,有食積,有脾虛,有腎虛,皆能致瀉,宜分而治之。”而治療效果的好壞則取決于辨證的正確與否。為此,筆者參閱歷代中醫(yī)文獻,對肝脾不和泄瀉從以下三個方面進行了探討,以期為臨床辨證論治提供依據(jù)。
肝與脾克而互用的正常關(guān)系
從五行生克關(guān)系而言,肝屬木,脾屬土,肝與脾之間存在著相克關(guān)系。在木克土的生理狀態(tài)下,肝與脾維持著一種克而互用、相輔相成的協(xié)調(diào)平衡關(guān)系。
首先,反映在飲食消化、吸收、輸布過程中肝的疏泄功能和脾的運化功能之間的相互影響。脾的運化健旺有賴于肝的疏泄正常,《醫(yī)經(jīng)精義·上卷》云:“肝屬木,能疏泄水谷,脾土得肝木之疏泄則飲食化�！边@種“土得木而達之”的關(guān)系是與脾的生理特性分不開的,《讀醫(yī)隨筆·卷一》提到:因為“脾主中央濕土,其體淖澤,……其性鎮(zhèn)靜,……靜則易郁,必借木氣以疏之,土為萬物所歸,四氣俱備,而求助于水與木尤亟 ,……故脾之用主于動,是木氣也�！奔雌殛幫�,其性壅滯,滯則易郁,必須借助肝木的疏泄條達之性才不致陰凝壅滯,才能維持納運升降、化氣生血的功能。在脾土得助于肝氣疏泄的同時,肝也需脾土提供的水谷精微之氣的供養(yǎng),才能保持升發(fā)條達之性�！睹t(yī)方論·卷一》對此作了精辟的論述:“肝為木氣,全賴土以滋培,水以灌溉。若中氣虛,則九地不升,而木因之郁;陰血少,則木無水潤,而肝遂以枯。養(yǎng)葵曰:人知木克土,不知土升木,知言哉!”
其次,肝與脾克而互用的關(guān)系,還見于在血的生成、貯藏及運行等方面的協(xié)同作用。脾土健旺,生血有源,肝血充足,肝有所藏則肝性柔和條達,方能助脾運化。如果脾虛氣血生化無源或脾不統(tǒng)血,血溢脈外,都可導(dǎo)致肝血不足,影響肝的正常生理功能。所以《程杏軒醫(yī)案》強調(diào):“木雖生于水,……無土之處,則無木生,……培其土,則根本堅固,津液上升,布達周流,木欣欣向榮矣�！�
綜上所述,肝脾兩臟既相克又相互為用。在生理狀態(tài)下,兩者以《四圣心源·卷二》所謂的“土氣不升,固賴木氣以升之,而木氣不達,實賴土氣以達焉”的相互依存的方式,參與人體的生命活動,缺一不可。 假如肝脾的協(xié)調(diào)關(guān)系遭到破壞,就會出現(xiàn)《本草述鉤元·卷二十二》中描述的病理變化:“脾以風(fēng)木為用,肝又以濕土為化源,脾氣虛則肝之化源病,而風(fēng)氣不達,木還乘土而郁于地藏矣。”中醫(yī)稱為“肝脾不和”,而泄瀉是肝脾不和最常見的臨床表現(xiàn)之一。肝脾不和泄瀉的病因病機及證候特點
肝脾不和泄瀉是指肝失疏泄,橫逆乘脾,脾氣虛弱,運化失常所致的泄瀉之證。引發(fā)此證的病因病機主要有兩個方面。一是郁怒傷肝,肝氣郁結(jié),橫乘脾土,運化失常而致泄瀉。如《類經(jīng)·卷十三》所云:“木強則侮土,故善泄也。”二是飲食不節(jié),勞倦太過,損傷脾氣,脾失健運,土反侮木,肝失疏泄而致泄瀉。如《王旭高醫(yī)案·卷之三》所述:“夫肝膽屬木而喜升達,寄根于土。今脾胃為生冷憂思傷其陽和之氣,布化運轉(zhuǎn)失職,肝膽無濕潤升達之機,郁久而肆其橫逆,侮其所勝,脾胃受克�！贝送庖灿嗅t(yī)家提出,過酸傷肝,木郁克土或春傷于風(fēng),伏邪在內(nèi),到夏天脾土當(dāng)令之時,木土相克的發(fā)病機理。如《類經(jīng)》云:“酸入肝,過于酸則肝氣溢。酸從木化,木實則克土,故脾氣乃絕�！薄按簜陲L(fēng),木氣通于肝膽,即病者乃為外感,若不即病而留連于夏,脾土當(dāng)令,木邪相侮,變?yōu)殁感挂病！?br> 肝脾不和泄瀉的辨證要點是:胸脅脹悶,郁怒或情緒緊張時易發(fā)作,瀉必腹痛,瀉后痛減,腸鳴,苔白,脈弦或緩。其中痛瀉是本證最重要的特征,《醫(yī)方考》云:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝,肝責(zé)之實,脾責(zé)之虛,脾虛肝實,故令痛瀉。”關(guān)于它的具體表現(xiàn),《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》是這樣描述的:“肝旺脾弱的腹瀉,多系腹中先脹,繼而作痛,瀉下不多,瀉后舒暢,反復(fù)發(fā)作�！蓖礊a的機理與中醫(yī)“肝病善作疼”之說有關(guān),《環(huán)溪草堂醫(yī)案》解釋道:“肝為厥陰,中見少陽,其性剛果,其氣條達,故《內(nèi)經(jīng)·靈蘭秘典》名為將軍之官。有時調(diào)攝失宜,怫其條達之性,恒至激發(fā)其剛果之性而近于橫恣,于斯脾胃先當(dāng)其沖,向之得其助者,至斯反受其損。而其橫恣所及,能排擠諸臟腑之氣致其失和,故善作疼也�！睘a后氣機得到舒展,所以腹痛暫得緩解。其次,腸鳴也是肝郁脾虛泄瀉的特征之一,對其產(chǎn)生機理《辨證錄·卷之十》是這樣解釋的:“人有腸中自鳴,終日不已,噯氣吞酸,無有休歇,人以為脾氣之虛也,誰知是肝氣之旺乎?夫肝木不郁,則脾氣得舒,腸亦安然輸挽,順流而下,何至動不平之鳴耶?惟肝木克脾,則土氣不能伸,而腸乃鳴矣。” 胸脅脹悶,一般醫(yī)家都從肝失疏泄,經(jīng)氣郁滯來理解,而《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之五》則從勝復(fù)的角度作了更深刻的闡發(fā),認(rèn)為:“肝木克脾土,金為土之子,復(fù)能克肝木,則反胸脅暴痛,下引小腹�！币蛎慨�(dāng)情緒郁怒緊張時,可加劇肝郁脾虛狀態(tài),故泄瀉的發(fā)作與情緒變化有密切關(guān)系。 除上述主證外,根據(jù)文獻記載,肝郁脾虛泄瀉還可以出現(xiàn)如下常見兼證:1、 食少不饑�！缎炫~天士晚年方案真本·卷下》云:“肝脾不和,脹由脅至脘,木犯中土,必妨食不饑�！�2、吞酸嘔苦�！锻跏厢t(yī)存·卷六》云:“若口酸,在實熱是木旺克胃有滯也,在虛寒是木郁克脾傷濕也�！�3、腹脹�！冻绦榆庒t(yī)案》云:“肝病日久,土困木橫,沖胃為嘔,攻脾為脹�！�4、面色青黃,大便黃而見青。《濟陰綱目》云:“腹中作痛,面色青黃……飲食愈少,此脾胃虛寒,肝木克侮所致。”“其下黃水,乃脾土虧損……若黃而兼青,乃肝木克脾�！�
肝脾不和泄瀉的治則及方藥
肝脾不和泄瀉的治療原則是抑肝扶脾�！墩委懼改稀ぞ砩稀分赋�:“肝木克脾土,宜補脾抑肝,不宜去濕�！睘楹尾灰巳衲�?有的中醫(yī)主張:治濕不利小便非其治也,所以治療泄瀉都會配合使用利尿藥。 但是肝脾不和泄瀉的患者脾土已虛,而利尿藥多為淡滲下行之品,有礙脾陽的升發(fā)。清陽不升,泄瀉難止。所以治療肝脾不和泄瀉不宜去濕,這是醫(yī)家的經(jīng)驗之談。治療肝脾不和泄瀉的代表方劑為《景岳全書》引劉草窗方的痛瀉要方�！吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》對此方作了較為通俗的解釋:“因為肝旺脾弱,故用白芍?jǐn)扛?白術(shù)健脾,又因消化不良,腹中多脹氣,故佐以陳皮理氣和中,并利用防風(fēng)理肝舒脾,能散氣滯�！贝朔浇M方精練而嚴(yán)謹(jǐn),與病機環(huán)環(huán)相扣,故歷來被后世推崇為治療痛瀉的基礎(chǔ)方。
但是臨床上的病情是復(fù)雜多變的,后世醫(yī)家根據(jù)痛瀉要方的組方原則,在臨證中又衍生出多種治法及方劑,歸納起來大約有以下幾種情況。
根據(jù)主次,分而治之 如《明醫(yī)雜著》主張根據(jù)脾虛和肝郁的偏重而采用不同的方劑。提出“若因脾胃虛弱,肝木侮土,用補中益氣湯加苓、芍、半夏調(diào)之,若因肝木太過,脾土受制,用小柴胡湯加炒山梔平之�！�
不同階段,同病異治 《古今名醫(yī)匯萃》認(rèn)為,在治泄瀉的過程中,應(yīng)根據(jù)病情的變化,隨時調(diào)整治療方案,不能一方到底。書中提到,治肝木克脾土的泄瀉證,先以六君加木香,食已消而瀉未已,改用異功散以補脾胃,如不應(yīng),則用補中益氣湯升發(fā)陽氣。這是中醫(yī)同病異治特色的具體體現(xiàn)。
防患未然,當(dāng)先實脾 早在《難經(jīng)·七十七難》中就有:“見肝之病,則知肝當(dāng)傳之與脾,故先實其脾氣,無令得受肝之邪,故曰治未病焉”的論述。而《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中,則進一步認(rèn)為,治肝實脾不僅是為了預(yù)防肝病傳脾,而且通過實脾還可以促進肝病的痊愈。書中提到:“‘見肝之病,當(dāng)先實脾’二句,從來解者,謂肝病當(dāng)傳脾,實之所以防其相傳,如此解法固是,而實不知實脾即所以理肝也。”脾土健運,肝有化源,木郁肝枯之狀就能得到緩解。張錫純之言是對肝脾克而互用關(guān)系的深刻理解與靈活運用。
治宜疏肝,不宜伐肝 《環(huán)溪草堂醫(yī)案》特別告誡醫(yī)家抑肝應(yīng)以舒肝理氣和血為主,反對濫用伐肝之品,以傷正氣。書中對恣意伐肝的庸醫(yī)提出了批評:“欲制肝氣之橫恣,而平肝之議出焉,至平之猶不足制其橫恣,而伐肝之議又出焉,所用之藥,若三棱、莪術(shù)、青皮、延胡、鱉甲諸品,放膽雜投,毫無顧忌,獨不思肝木于時應(yīng)春,為氣化發(fā)生之始,若植物之有萌芽,而竟若斯平之伐之,其萌芽有不挫折毀傷者乎?豈除此平肝伐肝之外,別無術(shù)以醫(yī)肝乎?何以本屬可治之證,而竟以用藥失宜者歸于不治乎?”這的確是對庸醫(yī)失治誤治的忠告,充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)前輩重視顧護正氣,祛邪不傷正的良苦用心,后世都應(yīng)引以為戒。
通過以上對肝脾不和泄瀉的中醫(yī)文獻的梳理,不僅可以深化我們對此證的理論認(rèn)識,同時還可以借鑒學(xué)者的思維邏輯方法,拓展我們的思路,有效地提高中醫(yī)臨床辨證論治的水平。 精品源自作文園地
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