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掛線在高位肛瘺治療中的臨床效果
掛線在高位肛瘺治療中的臨床效果 [摘要] 目的 治療高位肛瘺時(shí)為避免使用傳統(tǒng)掛線產(chǎn)生較嚴(yán)重的后遺癥,提出有效解決辦法。方法 使掛線按照手術(shù)者設(shè)定的方向緩慢切割、引流,即通過改變肛管與瘺管兩側(cè)橡皮筋的壓力面積來產(chǎn)生壓強(qiáng)差,導(dǎo)致不同的切割速度和距離以達(dá)到定向切割目的;并將效果與傳統(tǒng)掛線做比較。結(jié)果 使用定向掛線治療的患者未出現(xiàn)肛管畸形、肛門漏氣漏液及大便失禁等后遺癥;通過肛管測壓檢驗(yàn)其影響,顯示諸項(xiàng)指標(biāo)無顯著改變;對比效果優(yōu)于傳統(tǒng)掛線,差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論 定向掛線能有效地避免傳統(tǒng)掛線導(dǎo)致的后遺癥,并能較好地完成對掛線的要求。
[關(guān)鍵詞] 高位肛瘺;定向掛線;傳統(tǒng)掛線;壓強(qiáng)差;后遺癥
Clinical effect of orientation seton in curing high anal fistula
[Abstract] Objective To find an efficient solution in case to avoid serious sequelae caused by traditional ligation when high anal fistula was treated.Methods Let the thread to incisione muscle slowly along the direction which operator designed.In order to obtain the purpose of directional incision,the different incisional velocity and distance should be gained by means of changing elastic stress arca to cause pressure difference between the sides of anal canal and fistula.Finally its effect was compared with traditional ligation’s.Results No sequelae such as anal canal deformity,anus air and juice leakage were appeared by using orientation seton.The anal canal measure pressure showed that all indexes affected by it weren’t distinctly changed.The contrastive outcome showed that it was better than traditional ligation.There was a significant difference between the two groups (P<0.05).Conclusion Using orientation seton could efficiently avoid the sequelae caused by traditional ligation,and perfectly achieve the demand for ligation.
[Key words] high and fistula;orientation seton;traditional ligation;pressure difference;sequela
治療高位肛瘺通常采用掛線法處理主瘺管[1];因捆扎肌束較多,傳統(tǒng)掛線方式常會(huì)破壞肛管形態(tài)的完整,引起肛門關(guān)閉不全、漏氣漏液、肛門瘙癢等后遺癥[2]。筆者通過實(shí)踐謹(jǐn)慎提出“定向掛線”這一概念供廣大學(xué)者參考。自2003年筆者在臨床上使用以來,在防止掛線后遺癥方面優(yōu)于傳統(tǒng)掛線。病例篩選與治療效果依據(jù)1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的統(tǒng)一肛瘺診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)確定�，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2002年1月~2004年10月,筆者對高位肛瘺行肛門外瘺管切除縫合與肛門外瘺管曠置效果對比的部分資料。因發(fā)現(xiàn)肛內(nèi)主管掛線導(dǎo)致了較嚴(yán)重的肛門畸形等后遺癥,遂改為定向掛線。前、后位以截石位時(shí),主管道內(nèi)口與3、9點(diǎn)連線的位置關(guān)系確定。定向掛線組30例;男27例、女3例,年齡20~60(平均41.8±11.3)歲;高位單純肛瘺18例,高位復(fù)雜肛瘺12例;前位4例,后位26例;瘺管長度7~25 cm,外口距肛緣5~15 cm;既往有肛周疾病手術(shù)史者13例。傳統(tǒng)掛線組30例;男25例,女5例,年齡18~63(平均38.4±10.2)歲;高位單純肛瘺20例,高位復(fù)雜肛瘺10例;前位3例,后位27例;瘺管長度7~23 cm,外口距肛緣5~14 cm;既往有肛周疾病手術(shù)史者10例。兩組基本資料分別經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)(P>0.05)差異無顯著性。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 局麻或骶麻后,據(jù)瘺管的位置取截石位或側(cè)臥位,常規(guī)消毒術(shù)區(qū)及肛管皮膚黏膜,擴(kuò)肛并置肛管內(nèi)一干紗布條。于各外口注入少許美藍(lán),取出紗條,觀察是否染色及染色部位,依此判斷能否找到內(nèi)口及其大概位置。用探針探查各瘺管,因瘺道復(fù)雜,常不能一次即找到內(nèi)口,所以盡量向肛管方向探查時(shí),用蘸美藍(lán)的棉棒在覆蓋探針頭端的皮膚做上標(biāo)記。
1.2.2 定向掛線法 探查有距肛管最近藍(lán)點(diǎn)的瘺管,視具體情況選擇方向,切開肛管側(cè)探針頂端的皮膚及皮下組織,拉出探針頭端。對各支管及盲管按術(shù)前設(shè)定的方案處理。將示指伸入肛管內(nèi)做引導(dǎo),另一手持探針在切口處,循染色痕跡探查主瘺管,此時(shí)較易找到深在的內(nèi)口,將探針頭端穿出內(nèi)口彎曲至肛門外。若尋找內(nèi)口困難,可在針指間最薄弱處穿出。切開齒狀線以下覆蓋針體上的皮膚及皮下組織,用絲線將橡皮筋固定在探針尾部,沿主瘺管貫穿拉出,選一細(xì)硅膠管,長度較主管內(nèi)、外口間肛管面距離短2 cm左右,側(cè)面造2~3個(gè)引流孔后套入肛管側(cè)橡皮筋,輕微拉緊橡皮筋兩端,用7號絲線捆扎固定。其他創(chuàng)面處理后,包扎術(shù)畢。
1.2.3 傳統(tǒng)掛線法 該法為目前臨床主要使用方法,此處不再贅述。
1.2.4 注意事項(xiàng) 具體注意事項(xiàng)有:(1)掛線時(shí),因捆扎肌束較多,松緊一定要適度,開始起到引流作用即可。(2)有2個(gè)內(nèi)口時(shí);若分別處于高低位,則低位切開或切除縫合,高位橡皮筋定向掛線;若都處于高位,則均用橡皮筋定向掛線,松緊交替進(jìn)行,一定要有區(qū)別。
1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后處理方法有:(1)半流質(zhì)少食2天后恢復(fù)正常飲食,控制排便2天。(2)適當(dāng)應(yīng)用對大腸桿菌和厭氧菌有效的抗生素。(3)術(shù)后第2天開始換藥,按所選的肛門外瘺管處置方法行術(shù)后處理。(4)掛線先松后緊,于3~5天后逐步緊線,可視具體情況,用止血鉗牽引、部分剖開剪除或全部剖開移除硅膠管;橡皮筋的脫落時(shí)間一定要根據(jù)捆扎肌束的粗細(xì)來定,大體在10~20天,平均15天。(5)堅(jiān)持便后用濃溫鹽水坐浴,每次約15 min,及時(shí)清潔創(chuàng)口并更換敷料。
2 結(jié)果
定向掛線組:肛管缺損深度:脫線時(shí)1~2 cm,術(shù)后1個(gè)月0.5~1 cm,術(shù)后3個(gè)月基本平復(fù);無肛門感覺異常(肛門感覺異常:指病人主訴肛門周圍有不適感)、肛門瘙癢、肛門溢液、排氣帶有糞便、大便失禁等癥狀;注水蹲踞試驗(yàn):肛門無液體滲出;肛管測壓:肛管靜息壓、收縮壓和高壓區(qū)長度與術(shù)前比較無顯著改變。傳統(tǒng)掛線組:肛管缺損深度:脫線時(shí)3~5 cm,術(shù)后1個(gè)月1~3 cm,術(shù)后3個(gè)月0.5~2 cm;肛門感覺異常9例(30%),肛門瘙癢6例(20%),肛門溢液7例(23%),排氣帶有糞便3例(10%),無大便失禁;注水蹲踞試驗(yàn):肛門有液體流出12例(40%);手術(shù)前后肛管測壓:肛管靜息壓降低1~2.5 kPa,肛管收縮壓降低3~8 kPa,肛管高壓區(qū)長度縮短1~2 cm,并且壓力均較術(shù)前降低20%~40%。兩組結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)和χ 2檢驗(yàn)(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 討論
治療高位肛瘺時(shí),主瘺管掛線仍是目前臨床上的首選。但是掛線不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥[3]。
傳統(tǒng)掛線的切割方式是開放性環(huán)形內(nèi)切,從周圍向中心進(jìn)行的。這就引發(fā)了問題;當(dāng)捆扎肌束較多時(shí),如治療高位肛瘺,若橡皮筋過緊,勢必產(chǎn)生對肌肉較大的壓強(qiáng),顯著超出肌肉的應(yīng)力閾值,使之過快斷裂;另一方面,過大的壓力亦會(huì)導(dǎo)致肌肉缺血壞死,加速斷裂過程。由此出現(xiàn):(1)創(chuàng)面過深、過大,糞便、細(xì)菌污染嚴(yán)重,影響愈合,造成較重的肛門畸形。(2)創(chuàng)面形成較大的瘢痕;瘢痕無肌肉的收縮生理特性,從而影響肛門的正常生理功能,致使肛門關(guān)閉不全,甚至失禁[2]。(3)創(chuàng)面引流不充分、愈合不規(guī)則、相互粘連遺留死腔,導(dǎo)致以后肛瘺復(fù)發(fā)[4]。若放松橡皮筋,使之緩慢切割,側(cè)重引流;雖毗瘺管側(cè)的創(chuàng)面理論上可以做到邊切割、邊引流、邊愈合[5];但毗肛管側(cè)的創(chuàng)面是開放的,且逐漸陳舊;當(dāng)捆扎的肌束細(xì)到一定程度時(shí),會(huì)在壓力的作用下發(fā)生缺血壞死斷裂。實(shí)際的創(chuàng)面深度要超過捆扎肌束的半徑,并且因?yàn)閯?chuàng)面陳舊而難以愈合;如某些學(xué)者觀察到的形成肛管鎖孔畸形[6]。
定向掛線的設(shè)計(jì)目的為:使掛線按手術(shù)者設(shè)定的方向緩慢切割,即由瘺管朝肛管方向邊切割引流,使之粘連愈合;以此消除傳統(tǒng)掛線所致的肛管形態(tài)畸形引起肛門功能不全等后遺癥。設(shè)計(jì)思路為:在壓力和時(shí)間一定的情況下,通過改變壓力面積來改變壓強(qiáng),產(chǎn)生不同的肌肉的損傷強(qiáng)度以獲得不同的切割速度和距離。就像是菜板上切肉,肉是從刀向菜板方向斷裂的效果一樣。操作方法非常簡單,在肛管側(cè)橡皮筋上套一小段造孔的硅膠管便可;其長度較主瘺管內(nèi)、外口間肛管面的距離短約2 cm,利于擴(kuò)大口徑,方便引流沖洗;在術(shù)后緊線時(shí)根據(jù)具體情況剪短或移除硅膠管。掛線脫落是以變細(xì)的捆扎肌束斷裂方式完成,所以仍會(huì)有1~2 cm深度的創(chuàng)口;但與傳統(tǒng)掛線所致的創(chuàng)口比較,無論長度還是深度均明顯減少。在臨床實(shí)踐中使用定向掛線法治療的病例,達(dá)到了設(shè)計(jì)要求。應(yīng)用定向掛線完全符合掛線的目的:引流膿液、標(biāo)志瘺管、異物刺激、慢性切割[7]。從比較結(jié)果可以看出,定向掛線有效地避免了傳統(tǒng)掛線所致的后遺癥。
有學(xué)者通過觀察認(rèn)為:掛線過程中被線切割的組織除最頂端的黏膜部分外,其余組織并不是“邊切割邊愈合”,大多仍然是斷裂的,最終才以瘢痕的形式愈合,且瘢痕大[8]。這是把傳統(tǒng)掛線開始捆扎肌束半徑加上后來變細(xì)斷裂的捆扎肌束半徑之和看作是掛線造成的實(shí)際創(chuàng)口深度了。事實(shí)上瘺管側(cè)的創(chuàng)面的確部分粘連愈合了;這可以通過開始掛線束的周長計(jì)算出其直徑減去后來創(chuàng)面的深度可知(因?yàn)榧∪馐擒涹w組織,可以根據(jù)其內(nèi)部的壓強(qiáng)差變形調(diào)整,所以捆扎肌束的不規(guī)則形態(tài)可忽略不計(jì))。從理論上講:肌肉對掛線產(chǎn)生的阻力(包括彈性阻力、黏滯阻力和壓差阻力等)逐次削弱其強(qiáng)度,而且橡皮筋在肌肉中的壓力傳導(dǎo)呈扇形分布,相關(guān)聯(lián)的肌纖維都發(fā)生形變,產(chǎn)生興波阻力;當(dāng)深度足夠時(shí),損傷強(qiáng)度將低于肌肉的致?lián)p閾值而不發(fā)生斷裂,也不會(huì)缺血壞死。因此掛線作用力小于一定限度時(shí),是以緩慢切割的方式進(jìn)行。人體組織對損傷的修復(fù)幾乎同步發(fā)生,是矛盾統(tǒng)一體;當(dāng)致?lián)p因子強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長時(shí),以損傷為主要表現(xiàn);當(dāng)致?lián)p因子強(qiáng)度減弱或消除時(shí),則以修復(fù)為主要表現(xiàn)。
綜上所述,在治療高位肛瘺中,使用定向掛線能有效地避免傳統(tǒng)掛線導(dǎo)致的肛管形態(tài)畸形引發(fā)肛門關(guān)閉不全、漏氣漏液等后遺癥;較優(yōu)地達(dá)到掛線目的。
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