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子宮內(nèi)膜未分化癌
子宮內(nèi)膜未分化癌 [關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜未分化癌 EUC 【摘要】 子宮內(nèi)膜未分化癌(EUC)較罕見(jiàn)，惡性度高，治療困難，預(yù)后差。
本文就EUC的發(fā)病機(jī)理、臨床診治等的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。 子宮內(nèi)膜未分化癌(endometrial undifferentiated carcinoma, EUC)較罕見(jiàn)
，惡性度高，治療效果不滿意，預(yù)后差。包括小細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、大細(xì)胞型［
1］，Abeler等將EUC分為小細(xì)胞／中間型細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌［2］。小細(xì)胞癌(sma
ll cell carcinoma, SCC)屬神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，文獻(xiàn)中也稱(chēng)為內(nèi)分泌癌、燕麥細(xì)
胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。EUC占子宮內(nèi)膜癌的1%～1.6％［2］
，發(fā)生率極低，多為個(gè)例報(bào)道，國(guó)外報(bào)道了77例［2－16］，其中小細(xì)胞癌52例，
大細(xì)胞癌25例，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。 1 EUC的發(fā)病機(jī)理 小細(xì)胞癌的發(fā)病機(jī)理目前尚不清楚。最初有學(xué)者認(rèn)為，它來(lái)自神經(jīng)脊的胚胎分
化或內(nèi)胚層［3，8］，但這種假說(shuō)不能解釋神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤與子宮內(nèi)膜腫瘤同時(shí)
發(fā)生的現(xiàn)象。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，有學(xué)者提出，小細(xì)胞癌可能來(lái)源
于子宮內(nèi)膜內(nèi)未被檢測(cè)出來(lái)的罕見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌上皮細(xì)胞(這種細(xì)胞在子宮內(nèi)膜、
分化好的腺癌中已檢測(cè)出)，由子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞雜交形成［8］，
癌形成過(guò)程中遺傳基因編碼受阻［3，8］；常見(jiàn)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞向神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞
分化或內(nèi)胚層的多能干細(xì)胞分化，在癌中神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和其它類(lèi)型的癌細(xì)胞同時(shí)
存在更支持這一假說(shuō)，這也與惡性細(xì)胞的多能分化特性一致［3，17］，如在乳腺
、唾液腺中沒(méi)有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，卻出現(xiàn)了內(nèi)分泌腫瘤［18、19］。
大細(xì)胞癌通過(guò)研究證實(shí)來(lái)源于上皮細(xì)胞［16］。 2 EUC的臨床表現(xiàn) 2.1 發(fā)病年齡 EUC的發(fā)病年齡比常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜癌晚。除4例分別為23歲、
30歲、31歲、37歲外，余者為43～86歲，平均64歲。
2.2 癥狀 與常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜癌患者的癥狀相似，其中陰道異常出血占首位
，其次為腹部包塊、腹疼等。小細(xì)胞癌屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，偶然伴有異位激素
綜合征(ectopic hormone syndrome),也稱(chēng)為副瘤綜合征(paraneoplastic syndro
mes)，這是由于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的激素或血清抗體增加導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，如引
起視網(wǎng)膜病變［11、15］。
2.3 手術(shù)分期 Abeler等［2］報(bào)道，30例子宮內(nèi)膜未分化癌中手術(shù)分期為Ⅰ
、Ⅱ期者23例，占77%，其它報(bào)道為：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅲ期11例，Ⅳ期12例，
不詳3例［3－16］。 3 EUC的病理 3.1 大體形態(tài) 與常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜癌不易區(qū)分，多表現(xiàn)為子宮增大，邊界不
清的肌層浸潤(rùn)或形成突起的腫物，切面蒼白、糟脆或呈魚(yú)肉狀伴有明顯的出血、壞
死［4，14，16］。
3.2 鏡下觀察 小細(xì)胞有內(nèi)分泌細(xì)胞的特征，細(xì)胞呈彌散、條索狀、巢狀分布。
細(xì)胞圓形、卵圓形、梭形，有些梭形細(xì)胞圍繞中央壞死細(xì)胞成腺樣結(jié)構(gòu)。核圓形，
相對(duì)形態(tài)單一；核膜光滑或不規(guī)則；染色質(zhì)分布不均，密集成顆粒；核分裂相多；
核仁小或不明顯。胞漿少，壞死病灶多見(jiàn)，多數(shù)病灶中混有中間型細(xì)胞。中間型細(xì)
胞形態(tài)多樣，核比小細(xì)胞的核大，不規(guī)則，�？梢�(jiàn)核仁。血管周?chē)捎屑倜倒寤ńY(jié)
，Homer-Wright玫瑰花結(jié)或真玫瑰花結(jié)。有的病灶中含有成骨、軟骨成分，有的含
有許多間變細(xì)胞，偶伴有奇特的核分裂相［4，14］。子宮內(nèi)膜小細(xì)胞未分化癌常
混有其它類(lèi)型的腫瘤成份，其中合并腺癌最多見(jiàn)，其次為腺磷癌、惡性苗勒氏管混
合瘤等［3，15］。Hoeven等［14］發(fā)現(xiàn)，合并的其它惡性腫瘤成份大部分局限在
子宮內(nèi)膜表面，浸潤(rùn)病灶或轉(zhuǎn)移病灶完全或大部分是小細(xì)胞未分化癌。電鏡下可見(jiàn)
細(xì)胞胞漿內(nèi)有數(shù)量不等的神經(jīng)內(nèi)分泌樣顆粒，其直徑為100～200nm，圓形，有致密
均一的核心，外周有緊密的膜包裹。顆粒可以貯存、釋放神經(jīng)肽，如ACTH、降鈣素
、P物質(zhì)、促胃酸激素、NSE，含量少時(shí)可造成免疫組化反應(yīng)弱陽(yáng)性或陰性。神經(jīng)內(nèi)
分泌顆�？稍谏窠�(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及其腫瘤中出現(xiàn)。小細(xì)胞之間連接差，一些細(xì)胞靠橋
粒連接［3，7，8］。
大細(xì)胞直徑200μm，有豐富的嗜酸性胞漿，常有空泡。核大、不規(guī)則、深染、
奇特，有絲分裂異常，核仁大。與大的單核細(xì)胞相似，但單核細(xì)胞缺乏顯著的多形
性且嗜酸性胞漿量不等。大細(xì)胞癌病灶中可見(jiàn)大量的白細(xì)胞，且常出現(xiàn)在大細(xì)胞胞
漿中，即所謂的白細(xì)胞－癌細(xì)胞伸入運(yùn)動(dòng)(由集落刺激因子、腫瘤細(xì)胞因子造成)，
腫瘤細(xì)胞之間的伸入運(yùn)動(dòng)也常見(jiàn)［16］。
3.3 免疫組化特征 每個(gè)小細(xì)胞癌可檢測(cè)出至少一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，通過(guò)免
疫組化可檢測(cè)出腫瘤的多種激素、多肽、抗原，但檢測(cè)的陽(yáng)性率多較低，且差異較
大，可能與檢測(cè)方法不同有關(guān)�？蓹z測(cè)的多肽、激素有降鈣素、促皮質(zhì)激素(ACTH
)、人類(lèi)絨毛膜促性腺激素(hCG)、5-羥色胺、胰島素、血清素、糖原；抗原有cyt
okeratin、角蛋白、上皮膜抗原(EMA)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、嗜鉻粒蛋白、
癌胚抗原(CEA)、S-100蛋白、LEU-7，其中NSE、cytokeratin陽(yáng)性率高，而LEU-7、
嗜鉻粒蛋白陽(yáng)性率差異大。腫瘤對(duì)一種或多種上皮性抗原免疫反應(yīng)陽(yáng)性與子宮內(nèi)膜
腺癌有關(guān)［4，14］。大細(xì)胞對(duì)角蛋白、EMA的免疫組化反應(yīng)陽(yáng)性而對(duì)平滑肌動(dòng)蛋白
、波形蛋白、desmin的免疫組化反應(yīng)陰性，表明大細(xì)胞癌來(lái)源于上皮層［16］。 4 EUC的鑒別診斷 4.1 小細(xì)胞癌主要與以下疾病鑒別 (1)同源性的中胚層混合瘤。間皮細(xì)胞可
對(duì)上皮標(biāo)記物、S-100蛋白有免疫反應(yīng)，但對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，如神經(jīng)肽的免疫
反應(yīng)陰性，這是兩者的區(qū)別［14］；(2)子宮肉瘤。單純由小細(xì)胞組成的子宮肉瘤
少見(jiàn)，包括分化差的間質(zhì)肉瘤，橫紋肌肉瘤［4］。分化差的間質(zhì)肉瘤的鑒別點(diǎn)與
同源性的中胚層混合瘤相同，且核分裂相少，小動(dòng)脈網(wǎng)明顯。橫紋肌肉瘤尤其初期
可出現(xiàn)核分裂活躍的小細(xì)胞但有新生組織層，廣泛水腫，粘液樣區(qū)域，橫紋肌細(xì)胞
，且對(duì)肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白有免疫反應(yīng)［4］；(3)原始的神經(jīng)外胚層腫瘤。形態(tài)上
與小細(xì)胞癌相似多有彌散密集的小的原始細(xì)胞，核染色質(zhì)深染，有絲分裂活躍，可
形成真的玫瑰花結(jié)，Homer-Wright玫瑰花結(jié)，血管周?chē)倜倒寤ńY(jié)，對(duì)NSE、嗜鉻
粒蛋白、S-100蛋白有免疫反應(yīng)，但對(duì)神經(jīng)膠原纖維酸蛋白有免疫反應(yīng)，且腫瘤細(xì)
胞分化范圍大，可分化成神經(jīng)膠質(zhì)、室管膜、髓上皮成份［4］；(4)其它。其它部
位的小細(xì)胞癌系轉(zhuǎn)移而來(lái)，雖然淋巴瘤原發(fā)灶可為子宮體，但淋巴瘤、白血病通常
是全身系統(tǒng)疾病，通過(guò)常規(guī)的顯微鏡、免疫組化檢查可予以鑒別［4］。
4.2 大細(xì)胞癌主要與以下疾病鑒別［16］ (1)胎盤(pán)部位的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤或絨
毛膜癌。當(dāng)大細(xì)胞癌出現(xiàn)多核大細(xì)胞和不典型的單核細(xì)胞混合存在時(shí)應(yīng)與這兩種疾
病鑒別；后者見(jiàn)于生育期婦女且可見(jiàn)合體滋養(yǎng)層細(xì)胞、細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞；(2)多形
的成橫紋肌肉瘤或惡性纖維組織細(xì)胞瘤。它們可出現(xiàn)低分化或未分化腺癌，梭形細(xì)
胞，多核大細(xì)胞，但惡性大細(xì)胞對(duì)角蛋白、EMA的免疫組化反應(yīng)陽(yáng)性，且細(xì)胞缺乏
條紋，對(duì)間皮或肌細(xì)胞的標(biāo)記物的免疫組化反應(yīng)陰性是二者的區(qū)別；(3)透明細(xì)胞
癌。有些大細(xì)胞癌可出現(xiàn)胞漿豐富的單核細(xì)胞，嗜伊紅染色陽(yáng)性，很象透明細(xì)胞，
但透明細(xì)胞不具有大的奇特的多核細(xì)胞；(4)惡性苗勒氏管混合瘤，通過(guò)光鏡、電
鏡、免疫組化可鑒別。 5 EUC的治療 目前尚無(wú)滿意的治療方案，多采用手術(shù)、放療、化療綜合治療，采用的化療方
案不一。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，3例小細(xì)胞癌中1例Ⅲb期在根治術(shù)后應(yīng)用柔紅霉素和環(huán)
磷酰胺聯(lián)合化療2個(gè)療程，術(shù)后隨訪6年無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)；1例Ic期在根治術(shù)后應(yīng)用足葉
已甙和順鉑化療，共4個(gè)療程，同時(shí)放療，術(shù)后隨訪4年半無(wú)復(fù)發(fā)［4］；1例Ⅰ期術(shù)
后應(yīng)用足葉已甙和順鉑聯(lián)合化療，術(shù)后隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)［14］。1例Ib期大細(xì)胞癌行
全子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)后隨訪6年，無(wú)復(fù)發(fā)［16］。 6 EUC的預(yù)后 主要與分期、浸潤(rùn)肌層深度、有無(wú)合并其它惡性成份、治療方案有關(guān)。雖然多
采用綜合治療，但患者多預(yù)后差。除Abeler等［2］外，其它學(xué)者報(bào)道的病例中小
細(xì)胞癌Ⅰ期9例，6例隨訪1年以上，3例2年內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，1例4年后死亡；Ⅱ期6例
，其中3例1年內(nèi)死亡；Ⅲ期10例中隨訪9例，其中6例半年內(nèi)死亡；Ⅳ期10例中隨訪
7例，6例在1年內(nèi)死亡，1例在2年內(nèi)死亡［3-15］。Jones等［16］報(bào)道的大細(xì)胞癌
Ⅰb期和Ⅰb期以上的患者5例，3例在3年內(nèi)死亡。但Abeler等［2］報(bào)道的31例EUC
患者的預(yù)后與其它學(xué)者的觀點(diǎn)相反，其5年生存率為58.1%，10年生存率為48.4%，
其中Ⅰ、Ⅱ期占78%，他認(rèn)為EUC患者預(yù)后并不象其他學(xué)者所說(shuō)的那么差，這可能與
分期早有關(guān)。 參 考 文 獻(xiàn) 1，連利娟主編.林巧稚婦科腫瘤學(xué).第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.397 2，Abeler VM,Kjorstad KE,Nesland JM.Undifferentiated carcinoma of the e
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