暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈行骶骨腫瘤切除術(shù)

暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈行骶骨腫瘤切除術(shù)論文內(nèi)容： 

傳統(tǒng)的骶骨腫瘤切除手術(shù)常因解剖復(fù)雜、瘤體巨大、術(shù)中出血較多，成為骨科手術(shù)的難題。我院從1986年1月至1999年9月應(yīng)用暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈進(jìn)行后路骶骨巨大腫瘤切除術(shù)，獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。 

臨床資料： 

我院13年間共進(jìn)行12例改進(jìn)的骶骨腫瘤切除術(shù)，其中，男4例，女8例，最大年齡58歲，最小年齡30歲，平均40歲。術(shù)后病理活檢證實(shí)骶骨脊索瘤7例，骶骨骨巨細(xì)胞瘤4例；骶骨骨肉瘤1例。發(fā)病部位以骶1-5椎均可受累，骶3椎最常受累，最多侵犯3個(gè)椎體，最少1個(gè)椎體，平均2.2個(gè)椎體。腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)間最長(zhǎng)2小時(shí)，最短1.5小時(shí)，平均1.6小時(shí)。 

手術(shù)方法： 

手術(shù)采用氣管插靜脈復(fù)合麻醉，建立雙上腳靜脈通道以備快速補(bǔ)液。常規(guī)消毒鋪巾后先取仰臥位，經(jīng)下腹中線從形切口，逐刀切開進(jìn)入腹腔，于腹主動(dòng)脈前方切開后腹膜，暴露下腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈后，先結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，然后在距離雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉上方2cm處游離腹主動(dòng)泳，并用自制“鞋帶”式硅膠管夾財(cái)腹主動(dòng)泳。觸摸雙例髂總動(dòng)脈確認(rèn)無搏動(dòng)后，于直腸后間隙處鈍性肅離瘤體前緣，游離直腸，并用止血墊填塞止血，然后暫時(shí)全層縫合關(guān)閉腹腔。再將病人置于左側(cè)臥位，沿第5腰椎至末節(jié)尾椎作后路從形切口，逐層切開皮層及皮下組織、臀大肌、梨狀肌、骶骨結(jié)節(jié)韌帶，從瘤體兩側(cè)向前鈍發(fā)生 肅離至骶前，暴露瘤體，然后打開椎管，游離馬尾和骶神經(jīng)根。于骶骨腫瘤侵犯之上緣處斬?cái)圜咀担�即可將整個(gè)瘤骨完整切除。若須切除骶1椎體，則可用異體大槐植骨或骨水泥來連接腰椎和髂骨雨翼，以維持骨盆的穩(wěn)定性。取出直腸后間隙處的止血墊，局部置入硅膠管作負(fù)壓吸引后，逐層縫合腰骶部切開各層。然后重新打開腹腔，取出“夾閉”之硅膠管，縫合后腹膜后逐層開腹。 

術(shù)中監(jiān)測(cè) 術(shù)中采用HP血氧飽和度測(cè)定儀進(jìn)行雙足趾血氧飽和度測(cè)定，其結(jié)果顯示在腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)其雙足趾的血氧飽和度值為60%。 

結(jié)果  本組12例患者均采用腹—骶部聯(lián)合入路行暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈骶骨腫瘤切除術(shù)，其中3例術(shù)后輔以放療，1例輔以化療，療效較為滿意。12例患者除第1例失訪外，其余均得以隨訪。隨訪時(shí)間為6個(gè)月至3年，平均20個(gè)月。該12例患者至今全部健在，其中術(shù)后復(fù)發(fā)2例，經(jīng)局部放療后病情緩解。所有患者術(shù)后癥狀明顯緩解或消失，雙下腳連動(dòng)、感覺無障礙，大小便正常，基本恢復(fù)日常生活活動(dòng)。 

討論： 

1骶骨大部或次全截除術(shù)治療骶骨腫瘤均存在著術(shù)中失血較多以及容易損務(wù)周圍臟器的缺點(diǎn)，失血性休克及其它并發(fā)癥的發(fā)生屢有報(bào)告。據(jù)報(bào)告高位骶骨腫瘤切除術(shù)術(shù)中輸血達(dá)1600—13000ml，平均6080ml。即使常規(guī)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈輸血且也可高達(dá)3000ml，甚至更多。其易致振奮出血的解剖學(xué)原因?yàn)椋海?）骶前、骶骨及骶管內(nèi)血供來自雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈，其間有廣泛吻合支并輿臀上動(dòng)脈吻合，其伴行靜脈形成靜脈叢。（2）腫瘤供血管增生增粗，內(nèi)部及周圍血池形成，吻合支及靜脈血管廣泛，出血量大。（3）腫瘤部位輿大血管距離短，其供血血管及病變區(qū)內(nèi)血壓高，損傷后出血速度快。 

2本組12患者行暫時(shí)腹主動(dòng)脈骶骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)中出血量明顯減少。12例手術(shù)中，輸血量最少的為600ml，最多的為1800ml，平均1100ml。而且術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清楚；有利于完整切除瘤體。分析其原因?yàn)椋海?）采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，通過控制性降壓使患者術(shù)中的收縮壓始終保持在較術(shù)前收縮壓低2.6—3.9Kpa，但不低于10.6Kpa水平，這樣既能減少手術(shù)創(chuàng)面滲血；又能保證全身各種要器官的血液供應(yīng)。（2）術(shù)中雖然首先結(jié)扎了兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，但不能阻斷因來自骶中動(dòng)脈以及瘤體周圍廣泛側(cè)支循環(huán)的血供所致的創(chuàng)面滲血，而骶中動(dòng)脈的解剖又較復(fù)雜，所以我們采用暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈合并瘤體肅離后止血墊填塞壓迫止血法，可有效地減少瘤體切除時(shí)創(chuàng)面的滲血，該方法即簡(jiǎn)單又有效，是減少術(shù)中出血的關(guān)步驟。 

    3術(shù)中的注意事項(xiàng)：（1）腹主動(dòng)脈的阻斷時(shí)間應(yīng)加以控制。我們認(rèn)為阻斷時(shí)間應(yīng)控制在2-3小時(shí)內(nèi)，以避免發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間腳體缺血及再灌注后所致肺部損傷及其它并發(fā)癥。若須延長(zhǎng)陰斷時(shí)間者，宜采用低溫全麻。然而，腹主動(dòng)脈陰斷時(shí)雙足趾的血氧飽和度值為60%，說明這種阻斷是一種不完全阻斷。（2）陰斷部位應(yīng)位于腹主動(dòng)脈分叉處上方2cm處，因?yàn)楦呶蛔钄嗫梢蜻^多腰動(dòng)脈肖像支血供障礙而引起下段脊骨不可逆性缺血損傷。（3）應(yīng)盡可能保留骶及一側(cè)骶神經(jīng)報(bào)，或一側(cè)骶神經(jīng)根，以最大限度保留盆腔臟器功能。（4）注意骨盆的穩(wěn)定性。我們認(rèn)為骶平面以下的低骨腫瘤全切術(shù)可不考慮骶骨重建問題，若腫瘤侵及骶；椎體而須大部分切除甚至全切者，可植異體大塊骨或用骨水泥充填來連接腰和髂骨以穩(wěn)定骨盆。 

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