|
心包內(nèi)處理血管治療中心型肺癌療效的分析
論文關(guān)鍵詞:心包內(nèi)處理大血管;治療;中心型肺癌
論文摘要:肺癌是人類癌癥中的主要病癥之一,在位置上分為兩類:中心型肺癌和周邊型肺癌,在治療上主要是依靠手術(shù)切除、輔助放療和化療,其中以中心型肺癌手術(shù)較為困難,而通過在心包內(nèi)處理血管治療中心型肺癌,手術(shù)風險小,成功率高,治療效果顯著。在中心型肺癌的手術(shù)中存在很多難點,其中分離結(jié)扎肺動靜脈血管極其困難且危險,原因是癌腫及腫大的淋巴結(jié)與肺動靜脈粘連,分離血管時略有不慎就可能導致大出血,而使患者死亡。但在心包內(nèi)處理結(jié)扎血管就安全可靠,同時能夠做到肺癌根治的效果。筆者從1998年開始研究探索此課題,經(jīng)過15例手術(shù),找到了手術(shù)的最佳方法和技術(shù)手段。心包內(nèi)處理血管治療中心型肺癌是目前國內(nèi)外手術(shù)切除肺癌的最有效、最安全、最理想的方法。
1 材料與方法
本組在胸外科共進行15例經(jīng)心包處理血管手術(shù)治療中心型肺癌,其中男性13例,女性2例;年齡45~78歲;左肺上葉癌2例,左肺下葉癌4例,右肺中葉癌4例,右肺下葉癌5例。全部經(jīng)心包處理血管手術(shù)治療中心型肺癌。
1.1 全麻
氣管雙腔管插管,頸靜脈穿刺,心電監(jiān)護動脈血氧及二氧化碳分壓的監(jiān)測。
1.2 病人仰臥位
采用后外側(cè)切口,探察胸腔內(nèi)是否有粘連、腫瘤大小、位置、軟硬度、縱隔淋巴是否有轉(zhuǎn)移、心包是否浸潤。
1.3 切開心包
心包前后徹底打開,充分暴露心包血管,處理左肺動脈時用手指阻斷該血管,觀察右肺動脈是否有影響,如有影響則應(yīng)放棄手術(shù)。右肺動脈在心包內(nèi)有足夠的長度,可安全結(jié)扎。但它不象左肺動脈那樣接近,必要時需要切斷奇靜脈,再切開心包返折,也可在升主動脈和上腔靜脈間隙后處理右肺動脈。
1.4 處理心包內(nèi)血管
心包內(nèi)血管探察完畢后,即可處理心包內(nèi)血管,先處理肺動脈,分別分離左右肺動脈,用無損傷血管鉗夾住血管近端,然后切斷,用0/4滑線連續(xù)縫合。處理肺靜脈較容易,但應(yīng)注意肺靜脈變異,防止誤扎,尤其是肺葉切除時。因右肺上下靜脈常分別進入左心房,極少數(shù)為共干,特別在進行右肺上葉切除時,心包內(nèi)處理上肺靜脈應(yīng)注意保留中葉靜脈。
1.5 左心房部分切除
左肺靜脈上下支約1/4合為共干,當癌腫侵及肺靜脈或有癌栓時,心包內(nèi)段較短,單純肺靜脈結(jié)扎容易脫落,造成大出血,癌腫也不能切干凈,這時可進行部分心房切除,方法是:用心耳鉗阻斷部分心房,觀察心臟搏動無影響時,將其切斷,一般用0/4滑線連續(xù)縫合。心房切除的容積減少不超過1/5時,心功能一般沒有影響。
1.6 縫合心包及心包腔造瘺
將病變組織切除后,將切開的心包結(jié)節(jié)縫合,然后在心包接近膈面造瘺,長約2.5cm,其作用使心包液體流進胸腔。
2 術(shù)后管理與治療
2.1 呼吸系統(tǒng)支持
此類手術(shù)時間長,手術(shù)損傷大,患者有不同程度的呼吸功能不全,術(shù)后用呼吸機輔助呼吸是必要的。根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。輔助呼吸在6~12h,在輔助呼吸的同時監(jiān)測血氧飽和度。如果血氧飽和度在93%以上,末梢循環(huán)波峰顯示良好,說明肺通氣良好,可以停呼吸機。
2.2 循環(huán)系統(tǒng)支持
本組患者年齡偏大,絕大多數(shù)均有隱性冠心病及其它心臟病,心功能有一定的損害,術(shù)后維持心功能非常關(guān)鍵。術(shù)后心電監(jiān)護,觀察24h尿量,根據(jù)血壓、心率、尿量及中心靜脈壓的測定,補充一定量液體。如果血壓高,降低心臟負荷,增加心排量,可用硝普鈉泵入。如果有心率失常,可給相應(yīng)的抗心率失常藥物。
2.3 一般護理及治療
常規(guī)應(yīng)用抗菌素,持續(xù)低流量吸氧,鼓勵患者咳嗽,咳痰時反復(fù)叩背,保持呼吸道通暢極為重要。術(shù)后患者痰多無法咳出,影響通氣時,可施行氣管切開。本組有6例氣管切開,其中2例是預(yù)防性切開,即術(shù)后馬上行氣管切開。
3 結(jié)果
全部病例均是在全麻下開胸手術(shù),經(jīng)過心包處理肺動脈和肺靜脈手術(shù)切除中心型肺癌。全部15例病例均手術(shù)成功,無大出血,無副損傷,根治手術(shù)干凈徹底,肺門淋巴結(jié)清除徹底。
4 討論
肺癌患者病變常累及肺動脈或肺靜脈,使心包外處理血管困難,3期以上的肺癌肺門常固定。癌腫如侵及心房壁或肺靜脈內(nèi)出現(xiàn)癌栓,常規(guī)處理易造成癌栓脫落或大出血。采用心包內(nèi)處理血管及切除部分心房壁,可大大減少探察率和術(shù)中癌栓脫落的機會,并達到根治的目的。國內(nèi)報道,35歲以下小細胞癌占45.6%,且多為中央型,巨大塊,晚期。40歲以下3期肺癌占50%,故常需心包內(nèi)處理血管或肺切除。心包內(nèi)處理血管之所以安全,是其解剖特點決定的。右肺動脈的全長幾乎都在心包內(nèi),左肺動脈全長1/2也都在心包內(nèi),因此,打開心包后能較充分的暴露這些血管。心包內(nèi)肺切除對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大,故術(shù)后應(yīng)足量供氧并延長供氧時間,加強護理,保持呼吸道通暢,防止缺氧,盡量減少心率紊亂的因素,對高齡的患者更應(yīng)注意。
參考文獻:
[1] 蘭錫純.心臟血管外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:612-629.
[2] 周清華.肺癌基礎(chǔ)研究與臨床治療進展[M].北京:科學出版社,1993:331-335.
[3] 顧愷時.胸心外科學手術(shù)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:439-455.
[4] 黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:116-124.
|