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甘露醇和體外循環(huán)

甘露醇和體外循環(huán)甘露醇和體外循環(huán)  
發(fā)布時間: 2003-3-19  作者:徐凌峰  
由于在體外循環(huán)過程中需進(jìn)行一定程度的血液稀釋,尤其是近年來臨床廣泛使
用的中度和深度血液稀釋,更要求在體外循環(huán)過程中排除大量的水分,保持患者體
內(nèi)液體、電解質(zhì)和酸堿平衡,因此利尿劑在體外循環(huán)中的使用是相當(dāng)廣泛的。甘露
醇作為一種滲透性利尿劑問世以來,在醫(yī)學(xué)界受到廣泛的關(guān)注并應(yīng)用于臨床的各個
領(lǐng)域。根據(jù)以往的文獻(xiàn),在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中,甘露醇主要作用于患者的腎臟,新的
研究結(jié)果表明,甘露醇對腦、肺、心、胃腸道、紅細(xì)胞及自由基、一氧化氮也有一
定的作用。本文試對近幾年來甘露醇在體外循環(huán)中應(yīng)用所獲得的研究成果作一綜述
。

甘露醇的藥理學(xué)特點(diǎn)和作用機(jī)制

    甘露醇為一種己六醇,分子式為CH2OH(CHOH)4CH2OH,分子量為182.17。甘露
醇可以自由從腎小球?yàn)V過,且腎小管重吸收有限,在藥理學(xué)上無活性,在人體內(nèi)不
代謝,也不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織,故可迅速提高血漿滲透壓,使組織過多的水
分向血漿轉(zhuǎn)移,因此在臨床上較大量的使用[1]。在體外循環(huán)過程中,甘露醇可以
一次性加入到預(yù)充液中,容量為預(yù)充量的5~20%,24小時用量可達(dá)0.5~3mg/kg。
Fisher等學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn),在成人體外循環(huán)的預(yù)充液中加入30g甘露醇,比加入
10g的對照組在術(shù)中、術(shù)后利尿作用更強(qiáng),持續(xù)時間更長,還有利于腎功能的恢復(fù)
。甘露醇主要分布于細(xì)胞外液,由于為高滲溶液,故快速注入后,可使血漿容量迅
速擴(kuò)張,并使動脈平均壓、心排量、心率、心律、冠脈血流量、左室舒張末壓增加
,外周阻力降低。同時由于有阻斷腎上腺素受體的作用,還可以直接擴(kuò)張血管。少
數(shù)病人偶爾會出現(xiàn)類似過敏反應(yīng);主要的禁忌癥為腎臟疾病出現(xiàn)嚴(yán)重的無尿、明顯
的肺淤血和肺水腫、嚴(yán)重的脫水及顱內(nèi)出血等。當(dāng)患者腎功能不全、心衰及肺充血
有進(jìn)一步惡化時,應(yīng)立即停止使用甘露醇。

甘露醇對機(jī)體的影響

1甘露醇對腎臟的影響:

    隨著體外循環(huán)設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展,使體外循環(huán)過程中對腎臟的損傷減小。
但若患者在術(shù)前就表現(xiàn)出腎功能不良,長時間的體外轉(zhuǎn)流,常溫下的低血壓時間過
長,術(shù)后發(fā)生低心排綜合癥,均可引起術(shù)后腎臟的損傷,甚至導(dǎo)致急性腎衰。Rig
den等報道,大約5%的兒童及1~2%的成人患者在開心手術(shù)后因腎功能衰竭而需作透
析,其中有大約50~60%的患者死亡[2]。引起急性腎衰的主要原因是體外循環(huán)期間
長時間對腎臟低流量的灌注、術(shù)后的低心排,還包括新生兒腎臟的未發(fā)育成熟、溶
血和腎毒性藥物的使用等。甘露醇對腎小管的主要作用在于抑制水的重吸收,也間
接抑制鈉離子在近曲小管和髓袢升支的轉(zhuǎn)運(yùn),髓質(zhì)細(xì)胞間液中鈉離子濃度降低,使
原有的滲透壓不能有效的維持,從而使集合管對水的重吸收減少,尿量增加,甘露
醇使腎排鈣、鎂和磷酸鹽輕度增加。對酸中毒的病人,甘露醇可通過增加尿量排出
氫離子,糾正酸中毒。溶血是體外循環(huán)中較為常見的并發(fā)癥之一。由于各種原因引
起的血液破壞造成游離血紅蛋白的釋放,以及肌肉組織缺血壞死引起肌紅蛋白的釋
放,造成了對腎的毒害作用[3]。甘露醇可通過獨(dú)特的滲透性利尿作用,即使在體
外循環(huán)的低流量灌注過程中也可增加腎小管流量,起到對腎臟保護(hù)的作用。Rigde
n等學(xué)者報道在20名患兒的體外循環(huán)過程中,用0.5mg/kg可明顯減少蛋白尿的產(chǎn)生
,并在術(shù)后迅速恢復(fù)血清肌酐的水平,沒有患兒發(fā)生腎衰。甘露醇作用于缺血性損
傷的腎臟,可防止腎小球?yàn)V過率的進(jìn)一步減少,并對保護(hù)線粒體的呼吸功能,線粒
體對鈣離子的攝取和釋放以及線粒體的鈣超載有密切的聯(lián)系。這些作用在細(xì)胞水平
均是為了防止細(xì)胞水腫[4]。

2甘露醇對腦的影響:

    腦水腫常出現(xiàn)在體外循環(huán)后。重度的腦水腫會導(dǎo)致術(shù)后病人出現(xiàn)精神紊亂及意
識障礙等腦部并發(fā)癥。甘露醇可以減輕腦水腫[5],減少體外循環(huán)術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥
的出現(xiàn)。但由于甘露醇無法透過血腦屏障,使水分自腦細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移,故
應(yīng)在小兒體外循環(huán)時要慎用,避免過量,造成顱內(nèi)動脈破裂出血。甘露醇還可使血
粘度下降和腦血管舒張,從而改善腦血流,保持了腦的自動調(diào)節(jié)作用。它產(chǎn)生的梯
度性的滲透作用降低了腦的容量和顱內(nèi)壓,使腦的灌注增加[6]。

3甘露醇對肺臟的影響:

    肺功能衰竭導(dǎo)致通氣延長和氣管切開是心臟手術(shù)后死亡的原因之一。主要是由
慢性氣道阻塞性疾病引起,往往和吸煙有關(guān)。這類病人呼吸儲備下降,甚至稍微減
少通氣量就會對其生命產(chǎn)生威脅。肺水腫會造成嚴(yán)重的低氧血癥和肺泡-動脈血氧
梯度增加,這會進(jìn)一步引起術(shù)后呼吸功能的惡化[7]。使用甘露醇可以明顯減輕體
外循環(huán)后肺組織的水腫,即使對照組使用了白蛋白,肺水腫的改善仍沒有實(shí)驗(yàn)組好


4甘露醇對心臟的影響:

    當(dāng)應(yīng)用高滲性甘露醇時,若血漿滲透壓達(dá)10mOsm時,可觀察到:冠脈血流量、
心輸出量、平均動脈壓、左室舒張末壓及左室心肌收縮力都明顯增加。在缺血和非
缺血發(fā)作的過程中,甘露醇都可增加冠脈的血流,并最大程度的降低缺血心肌的損
害程度和范圍[8,9]。由于冠脈血流量增加與左室功能的改變不相匹配,因此可使
臨近冠脈阻力降低20%,這對伴有冠狀動脈疾患的病人來說,發(fā)生的機(jī)率與范圍更
廣。目前,對此機(jī)制還不太清楚。甘露醇與心得安配合應(yīng)用,可在一定程度上有利
于心衰的恢復(fù)。在術(shù)前,術(shù)中甘露醇亦可減少心肌梗死的發(fā)生率。當(dāng)今心臟外科領(lǐng)
域中GIK溶液作為一種心肌保護(hù)的方法可有效的治療因心肌缺血缺氧所致心功能較
差的患者。甘露醇亦被加入到GIK液中,成為心肌保護(hù)液的成分之一。在使用晶體
停跳液時,加入甘露醇或葡萄糖,均會導(dǎo)致心肌缺血后心功能恢復(fù)的減慢,但甘露
醇的負(fù)作用遠(yuǎn)低于葡萄糖。因?yàn)橐葝u素會因葡萄糖的使用加劇心肌再灌注損傷程度
,相反卻會減輕甘露醇的損傷作用,而且葡萄糖在體內(nèi)會被代謝,而甘露醇卻不會
。在心肌缺血期間,葡萄糖致使糖酵解增加,雖然這可能被認(rèn)為是有益的,但由于
是刺激糖酵解和缺氧產(chǎn)生的ATP,而后又降解成ADP,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒,從而致使
細(xì)胞內(nèi)毒性物質(zhì)的蓄積,進(jìn)一步增加了細(xì)胞的損傷[10]。

5甘露醇對胃腸道的影響:

    一氧化氮可以增加胃腸道的通透性[15]。一氧化氮與超氧化物陰離子發(fā)生反應(yīng)
形成過氧化物亞硝酸鹽陰離子,這種物質(zhì)可以在溫和的酸性條件下形成較為有效的
氧化酶即過氧化亞硝酸。在正常體外循環(huán)過程中細(xì)胞內(nèi)酸中毒會促進(jìn)過氧化亞硝酸
的形成,一氧化氮會誘導(dǎo)胃腸道的通透性增高。但是這種不良反應(yīng)會被甘露醇降減
弱。胃腸道通透性增高的關(guān)鍵是胃腸道的內(nèi)毒素能轉(zhuǎn)移到入口或系統(tǒng)循環(huán)。內(nèi)毒素
能刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子。然后觸發(fā)或加速整個系統(tǒng)對體外循環(huán)的炎性反
應(yīng)。

6甘露醇對紅細(xì)胞的影響:

    紅細(xì)胞在體外循環(huán)中的重要性不僅在于它的攜氧能力,還在于因其在體外循環(huán)
過程中由于機(jī)械破壞作用,負(fù)壓吸引,預(yù)充液滲透壓不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е录t細(xì)胞產(chǎn)生破
壞,其內(nèi)的血紅蛋白溢出,增加腎的毒性作用[13]。有研究表明,增加血漿滲透壓
,可以增加紅細(xì)胞對這些因素的抵抗作用,臨床證明甘露醇就有明顯的效果。

7甘露醇對自由基的影響:

    心肌缺血再灌注后,可出現(xiàn)明顯的心肌損傷;其原因十分復(fù)雜。且各種因素之
間又相互影響。近年來很多學(xué)者認(rèn)為,氧自由基在心肌缺血再灌注損傷中起重要的
作用。許多實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明這個觀點(diǎn)[15]。常見的自由基的4種形式為:O2,O2枺?/
FONT>H2O2,OH;它們充當(dāng)著還原劑和間接氧化劑的作用[11]。維生素E、抗壞血栓
鹽和甘露醇等均為抗氧化劑,其作用原理為:當(dāng)心肌細(xì)胞,微靜脈內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)
胞暴露于氧自由基時,可以明顯減少作為過氧化反應(yīng)底物的脂質(zhì),從而減輕對細(xì)胞
的損傷。體外循環(huán)作為一種非生理反應(yīng),無疑會影響體內(nèi)諸多因子的生理活性,同
時產(chǎn)生對機(jī)體造成損傷的物質(zhì),包括氧自由基。有學(xué)者認(rèn)為,傳統(tǒng)的高氧狀態(tài)下體
外循環(huán)會對嬰幼兒心肺產(chǎn)生損害[13]。眾所周知,體外循環(huán)過程中有許多因素會導(dǎo)
致氧自由基水平的增加,并且氧自由基會降低體外循環(huán)后的心肌功能。而超氧化物
歧化酶、過氧化氫酶、過氧化物酶等抗氧化酶卻能在某種程度上抑制氧自由基對心
肌的損傷,而甘露醇會產(chǎn)生同樣的作用[14]。

8甘露醇對一氧化氮的影響:

    一氧化氮是由內(nèi)皮一氧化氮合成酶鈣調(diào)蛋白相關(guān)酶中的精氨酸合成的。一氧化
氮是一種強(qiáng)效的的血管舒張劑,但同時它也產(chǎn)生非血管效應(yīng)。例如:巨噬細(xì)胞產(chǎn)生
一氧化氮,使其參與炎性反應(yīng)。在人體動脈應(yīng)用甘露醇進(jìn)行預(yù)處理可以明顯的觀察
到甘露醇有抑制血管痙攣的作用。這種作用就是通過一氧化氮的活性和前列腺素介
導(dǎo)的。

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