腰椎管狹窄治療進(jìn)展

腰椎管狹窄治療進(jìn)展腰椎管狹窄治療進(jìn)展  
發(fā)布時(shí)間： 2003-1-6  作者：張功林 葛寶豐  
腰椎管狹窄是脊柱退行性疾患中的常見病，隨著年齡增長和影像診斷技術(shù)的發(fā)
展，發(fā)病率明顯增多。愈來愈引起人們的關(guān)注，本文就近年來國外治療進(jìn)展做一綜
述。
　　
1　非手術(shù)治療

　　以往，對(duì)有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術(shù)治療，因?yàn)檎J(rèn)為該病總是進(jìn)展
性的，然而，近年來的研究結(jié)果表明，應(yīng)先行一階段保守治療后再確定是否需行手
術(shù)治療［1］
　　非手術(shù)治療的方法包括：用藥、改變活動(dòng)方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。
哪一種方法也未能證實(shí)肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)
外，還具有止痛效果。這類藥物應(yīng)用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療
效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影
響肝腎功能，用藥時(shí)應(yīng)注意。經(jīng)雙盲交叉對(duì)比研究結(jié)果表明，肌注降鈣素(Calcit
onin)可減輕疼痛，增加行走的距離［1．2．4］。
　　治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強(qiáng)度鍛練和
無氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對(duì)有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數(shù)病
人能耐受。用馬具設(shè)計(jì)的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對(duì)腰椎管狹窄的病人也
很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和
牽引等方法，雖較常用，但對(duì)腰椎疾患的療效尚未得到證實(shí)。然而，對(duì)輔助腰椎活
動(dòng)和進(jìn)行更強(qiáng)的理療做準(zhǔn)備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術(shù)治療，鍛
練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術(shù)治療［1－3］
　　腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎
縮。
　　硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認(rèn)為，用于治療根性痛
的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經(jīng)雙盲交
叉對(duì)比研究結(jié)果表明，在對(duì)照組(硬膜外注射生理鹽水)與實(shí)驗(yàn)組(硬膜外注射激素
)之間沒有顯著性差異。Rosen等 人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人
，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀長期有減輕。
　　Derby等人研究的結(jié)果表明，對(duì)硬膜外激素封閉治療反應(yīng)好，其手術(shù)治療也取
得滿意的效果，對(duì)硬膜外激素封閉治療反應(yīng)差，其手術(shù)治療也未取得滿意的效果，
對(duì)根性痛＜1年者，應(yīng)用激素封閉治療不能預(yù)測(cè)手術(shù)效果。Rosen等人回顧性研究了
一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(2
5%)疼痛癥狀長期有減輕。Ciocon等人對(duì)30例腰椎管狹窄患者進(jìn)行硬膜外激素封閉
治療，每周1次，連續(xù)3次，疼痛減輕長達(dá)10個(gè)月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管
狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥，但在非手術(shù)治療中，仍是一
種重要的治療方法。不少作者認(rèn)為，具有相對(duì)安全，副作用小，病人易于接受等 
優(yōu)點(diǎn)［1.2］。

2　手術(shù)治療

    2.1　手術(shù)指證　當(dāng)病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療無效時(shí)
，應(yīng)考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變
絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)治療目的是減輕下肢適應(yīng)癥狀，而不是減
輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕，手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪
中，仍有增生再長入減壓區(qū)的可能，使神經(jīng)受壓癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)也不可能使已經(jīng)發(fā)
生退行性改變的椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展
過程［1］。
　　腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓
兩類。

    2.2　標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法　在所有受累的脊柱橫向平面，由側(cè)隱窩
的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個(gè)
行程行徹底減壓，所有嵌壓神經(jīng)根的側(cè)隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面
狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠(yuǎn)期效果
不理想［1.2］

    2.3　有限減壓方法　理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折
、增生性肥厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致。在矢狀面骨性椎管常
常不狹窄。因而應(yīng)行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，從理論
上講，可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側(cè)前部斜行
切除，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。McCulloch［
5、6］介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減
壓，一般先行左側(cè)。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順
棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達(dá)黃韌帶起點(diǎn)處
，向下至黃韌帶止點(diǎn)(連帶下位椎體上1/4椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以
保證達(dá)到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對(duì)Ⅰ�；�脫同時(shí)行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類
似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù)(Microdecompressi
on)［6］。
　　多平面椎板切除減壓方法與標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與
隨機(jī)分組研究的結(jié)果已有報(bào)告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結(jié)果相似。多
平面椎板切除減壓手術(shù)時(shí)間較長，發(fā)生神經(jīng)損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26
%因術(shù)中減壓不理想，不得已又改為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓的術(shù)式。
　　近年來，人們主張對(duì)雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應(yīng)通過神經(jīng)學(xué)檢查
選擇其中之一為引起癥狀的平面(責(zé)任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻滯。
某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報(bào)告中，28 例兩平面解
剖性椎管狹窄中，23例(82%)認(rèn)為是一平面引起癥狀，5例(18%)認(rèn)為是兩平面引起
癥狀，減壓手術(shù)僅在認(rèn)為引起癥狀的1～2個(gè)平面進(jìn)行。雖是兩平面狹窄，但僅行一
平面減壓手術(shù)，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似［6］。

    2.4　植骨融合問題　近年來，對(duì)腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多
。減壓后沒有同時(shí)行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報(bào)告，減壓同時(shí)行小關(guān)節(jié)全
切，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時(shí)行植骨融合術(shù)，
使手術(shù)復(fù)雜化，延長了手術(shù)時(shí)間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時(shí)間延長
，一般認(rèn)為同時(shí)行脊椎融合術(shù)對(duì)患者康復(fù)無益［1］。下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植
骨融合術(shù)［1、2、6～11］
    2.4.1　伴有退行性椎體滑脫　Laus等人報(bào)告單純減壓取得成功。這表明由于
椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明，
 同時(shí)行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報(bào)告16例術(shù)前有滑
脫，術(shù)后隨訪8.6年的結(jié)果，其中6例單純減壓，另10例同時(shí)行融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)未行融
合者骨質(zhì)長入椎管較多，臨床效果不及同時(shí)行融合者。近年來的文獻(xiàn)分析資料表明
，若同時(shí)行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術(shù)效果［1.5］。Postacchinit 和C
inotti等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時(shí)滑脫階段融合者較常見。
    2.4.2　伴有脊柱側(cè)凸或后凸　對(duì)腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓
，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有
椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù)，是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于4個(gè)方面：①應(yīng)考
慮彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展
的危險(xiǎn)。②彎曲是否為進(jìn)展性，若有進(jìn)展就有融合的指證。③伴有椎體側(cè)方滑脫，
表明該階段不穩(wěn)定，單純減壓會(huì)加重不穩(wěn)定。④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時(shí)，行
凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)
［1］。
    2.4.3　同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄　當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行
關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，小關(guān)節(jié)
切 除超過50%會(huì)導(dǎo)致階段性不穩(wěn)，特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時(shí)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄
伴有醫(yī)源性滑脫時(shí)，再次手術(shù)必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩(wěn)定性。
    2.4.4　小關(guān)節(jié)去除過多　由于手術(shù)時(shí)小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會(huì)引起不穩(wěn)定，
應(yīng)同時(shí)行脊椎融合術(shù)，以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性
保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。但是，生物力學(xué)研究表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除后(表
明節(jié)階活動(dòng)性明顯增加)，即使另一側(cè)完整性良好，也將會(huì)發(fā)生不穩(wěn)定，單側(cè)或雙
側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除(＜50%)，對(duì)脊椎的穩(wěn)定性影響甚微［13.14］。

    2.5　脊柱內(nèi)固定　植骨融合是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的目
的是：①糾正脊柱畸形；②穩(wěn)定脊柱；③保護(hù)神經(jīng)組織；④降低融合失敗或提高融
合率；⑤縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。因而其適應(yīng)證為：①穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形；②
2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除；③復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑
脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大于10°時(shí)。內(nèi)固定方法的選擇
應(yīng)以短階段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實(shí)際情況靈活應(yīng)用。越來
越多的資料表明，滑脫行融合術(shù)時(shí)，同時(shí)行內(nèi)固定是有益的［15～17］。

    2.6　手術(shù)療效　腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認(rèn)為較好［1.5.12］。文
獻(xiàn)中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結(jié)果表明，術(shù)后臨床癥狀
改善隨時(shí)間推移又有加重的趨勢(shì)。在一組研究中，20%術(shù)后獲得短期滿意療效，平
均8.2年癥狀又復(fù)發(fā)。另有一組，27%術(shù)后初期療效尚好，5年后癥狀又加重。Katz
等人發(fā)現(xiàn)，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續(xù)7～10年后，23%需再手術(shù)。術(shù)后
遠(yuǎn)期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復(fù)發(fā)可
以是原手術(shù)部位狹窄復(fù)發(fā)、鄰近平面狹窄有發(fā)展和腰痛伴腰椎不穩(wěn)。相反，也有作
者報(bào)告一組病例，術(shù)后平均13年的臨床結(jié)果滿意優(yōu)于平均7年者［18～20］。

    2.7　影響手術(shù)效果的因素
2.7.1　糖尿病對(duì)腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響，文獻(xiàn)所報(bào)告的差異較大。在
一組報(bào)告中，糖尿病術(shù)后療效差的比例較大，易發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥。優(yōu)良率僅為
42%，而無該病者為91%。另有一組報(bào)告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無該病者
為80%。有資料表明：術(shù)后減輕與活動(dòng)有關(guān)癥狀的療效與無該病者相似，但對(duì)減輕
下肢持續(xù)疼痛與感覺異常的療效不肯定。這是因?yàn)樘悄虿⌒陨窠?jīng)病變本身殘留神經(jīng)
癥狀［1］。
2.7.2　其他因素　滿意的手術(shù)效果取決于：①病人選擇適當(dāng)；②術(shù)式確定正確；
③術(shù)中操作精細(xì)。Katz等人報(bào)告194例手術(shù)結(jié)果，其中40例療效不滿意，認(rèn)為主要
原因?yàn)椋孩傩g(shù)前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以
往腰椎有手術(shù)史者，腰管狹窄術(shù)后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術(shù)中發(fā)
生小關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生晚期腰痛的一種潛在因素。
　　
3　結(jié)　　論

　　盡管對(duì)退行性腰椎管狹窄的解剖異常、臨床癥狀和自然發(fā)展過程有了進(jìn)一步的
認(rèn)識(shí)，許多治療方法的科學(xué)性仍未得到充分的證實(shí)。理療、藥物治療和硬膜外激素
封閉的療效尚未取得一致的認(rèn)識(shí)。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外
血腫、感染和化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥，但在非手術(shù)治療中，仍是一種重要的治療方
法。不少作者認(rèn)為，具有相對(duì)安全，副作用小，病人易于接受等 優(yōu)點(diǎn)。非手術(shù)治
療對(duì)大多數(shù)病人減輕癥狀仍是有效的方法。對(duì)腰椎管狹窄相關(guān)的自然發(fā)展過程仍需
進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，其方法仍需要改進(jìn)，以提高對(duì)其相關(guān)的自然發(fā)展過程的認(rèn)識(shí)
。
　　近年來，傾向有限減壓的術(shù)式，以保留脊椎后部穩(wěn)定成份，降低短期并發(fā)癥，
但是，由于狹窄復(fù)發(fā)和鄰近平面狹窄的發(fā)展，產(chǎn)生遠(yuǎn)期失敗率卻較高。對(duì)腰椎管狹
窄合并退行性腰椎側(cè)凸和滑脫時(shí)，已有充分的證據(jù)表明，在減壓術(shù)后同時(shí)行融合術(shù)
是妥當(dāng)?shù)摹�減壓后行椎弓根短階段固定，可提高融合率，避免了長范圍固定。最好
的方法是選擇對(duì)病人有利的術(shù)式、降低手術(shù)并發(fā)癥和提高療效，這仍是有待繼續(xù)研
究的課題。

作者簡介：張功林(1954-)，男，甘肅人，主任醫(yī)師，研究方向：顯微外科，脊柱
內(nèi)固定，電話：(0931)8975286

參考文獻(xiàn)：

〔1〕　Spivak JM.Degenerative lumber spinal stenosis［J］．J Bone Joint
 Surg(Am),1998,80(7):1 053～1 066.
〔2〕　Garfin ST,Herkowttz HN,Mirkovic S.Spinal stenosis［J］.J Bone Jo
int Surg(Am),1999,81(4):572～586.
〔3〕　Deen HG,Zimmerman RS,Lyons MK, et al. Measurement or exercise to
lerance on the treadmill in patients with symptomatic lumbar spinal ste
nosis:a useful indicator or functional status and surgical outcome［J］
.J Neurosurg,1995,83:27～30.
〔4〕　Rydevik BL,Cohen DB,Kostuik JP.Spine epidural steroids for patie
nts with lumbar spinal stenosis［J］.Spine,1997,22:2 313～2 317.
〔5〕　Sanderson PL,Getty CJ.Long-term results of partial undercutting 
facetectomy for lumbar lateral recess stenosis［J］.Spine,1996,21:1 352
～1 356.
〔6〕　McCulloch JA.Microdecompression and uninstrumented single level 
fusion for spinal canal stenosis with degenerative spondylolisthesis［J
］.Spine,1998,23(20):2 243～2 252.
〔7〕　Sato K,Kikuchi S.Clinical analysis of two-level compression of t
he cauda equina and the nerve roots in lumbar spinal canal stenosis［J］
.Spine,1997,22:1 898～1 904.
〔8〕　Fischgrund JS,Mackay M,Herkowitz HN,et al.Degenerative lumbar sp
ondylolisthesis with spinal stenosis:A prospective,randomized study com
paring arthrodesis with and without instrumentation［J］.Spine,1997,22:
2 807～2 812.
〔9〕　Fox MW,Onofrio BM,Hanssen AD.Clinical outcomes and radiological 
instability following decompressive lumbar laminectomy for degenerative
 spine stenosis:A comparison of patients undergoing concomitant arthrod
esis versus decompression alone［J］.J Neurosurg,1996,85:793～802.
〔10〕　McCulloch JA.Posterolateral uninstrumented lumbar fusion:A soft
 tissue envelope technique［J］.Spine,1997,22:397～422.
〔11〕　Grob D,Jumke T,Dvorak J.Degenerative lumber spinal stenosis:Dec
ompression with and without arthrodesis［J］.J Bone Joint Surg(Am),1995
,77:1 036～1 041.
〔12〕　Airakssinen O,Herno A,Turunen V.Surgical outcome if 438 patient
s treated surgically for lumbar spinal stenosis［J］.Spine,1997,22:2 27
8～2 282.
〔13〕　Katz JN,Lipson SJ,Brick GW,et al.Clinical correlates of patient
 satisfaction following laminectomy for degenerative lumbar spinal sten
osis ［J］.Spine,1995,20:1 155～1 160.
〔14〕　Atlas SJ,Deyo RA,Keller RB.The Maine lumb

1

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3

4

5

6

7

8

9

10