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非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在低射血分?jǐn)?shù)病人中的應(yīng)用
非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在低射血分?jǐn)?shù)病人中的應(yīng)用非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在低射血分?jǐn)?shù)病人中的應(yīng)用
發(fā)布時(shí)間： 2003-3-10 作者：萬(wàn)峰 陳彧 王京生 王新生 陳生龍
[關(guān)鍵詞] 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，非體外循環(huán)，左室功能低下，射血分?jǐn)?shù)
目的：總結(jié)分析25例射血分?jǐn)?shù)小于30%的冠心病患者進(jìn)行的非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。
方法：2000年2月至2001年4月進(jìn)行的選擇性O(shè)PCAB手術(shù)25例，全部經(jīng)左心室造影測(cè)定射血分?jǐn)?shù)在6-30%之間，平均25.6±5.6%。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1個(gè)月內(nèi)6例，不穩(wěn)定心絞痛12例。心功能II級(jí)9例，III級(jí)12例，IV級(jí)4例。冠狀動(dòng)脈造影提示兩支病變3例，三支病變22例，左主干7例。
結(jié)果：全部病例均完成OPCAB手術(shù)，平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目為3.9±0.8個(gè)，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏14例，其中10例均在手術(shù)中安放。手術(shù)死亡1例，于術(shù)后2月死于多器官功能衰竭。有2例術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰，安放主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏后保守治療好轉(zhuǎn)。其中2例為室顫，均復(fù)蘇成功。
結(jié)論：低射血分?jǐn)?shù)患者實(shí)施OPCAB手術(shù)有良好的可行性和近期效果，而長(zhǎng)期結(jié)果仍有待進(jìn)一步觀察。
Off -Pump Coronary Artery Bypass Grafting
in Patients with Low Ejection Fraction
Wan Feng. Chen Yu, Wang Jingsheng, Wang Xinsheng, Chen Shenglong
Abstract
Objective: To analyze 25-case off-pump coronary artery bypass grafting （OPCAB） in patients with low left ventricular ejection fraction.
Method：25 case selective off pump coronary artery bypass grafting from February of 2000 to April of 2001 were analyzed, whose mean left ventricular ejection fraction by ventricular angiography was 25.6±5.6%。There were 19 cases with history of myocardial infarction, 12 case with unstable angina pectoris, 22 cases with triple vessels defect and 7 cases with left main coronary defect.
Results：OPCAB surgery were performed in all the cases. The mean number of distal anastamose was 3.9±0.8. Intra-aortic balloon pump was used in 14 cases, of which 10 cases were inserted balloon in operating room. There was 1 death due to multiple system and organ failure2 months after operation. 2 cases with acute heart failure and 2 cases with ventricular fibrillation after operation were successfully rescued.
Conclusion：OPCAB had good feasibility and early outcome in patients with low ejection fraction. However, the long-term outcome will be observed.
Key Words: coronary artery bypass, off pump, ejection fraction, left ventricular dysfunction
嚴(yán)重左室功能低下被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的危險(xiǎn)因素[2]。Benetti等[1]人成功開(kāi)展的非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCAB）避免或減少了體外循環(huán)損傷和缺血再灌注損傷，是現(xiàn)代微創(chuàng)冠脈外科的代表術(shù)式之一，對(duì)于低射血分?jǐn)?shù)的病人將獲益更多。然而，嚴(yán)重左室功能低下本身也增加了OPCAB手術(shù)的難度。我院從2000年2月至2001年4月對(duì)25例射血分?jǐn)?shù)小于30%的病人實(shí)施OPCAB手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下：
1. 資料和方法：
病例資料：從2000年2月至2001年4月進(jìn)行的選擇性O(shè)PCAB手術(shù)25例，全部經(jīng)左心室造影測(cè)定射血分?jǐn)?shù)在6-30%之間，平均25.6±5.6%。男21例，女4例，年齡在42-75歲之間，平均64.2±8.6歲。合并心梗史19例，急性心肌梗塞后1個(gè)月內(nèi)6例，不穩(wěn)定心絞痛12例，介入治療史3例。心功能II級(jí)9例，III級(jí)12例，IV級(jí)4例。冠狀動(dòng)脈造影提示兩支病變3例，三支病變22例，左主干7例，合并輕中度二尖瓣返流5例，合并小室壁瘤2例，無(wú)其他機(jī)械并發(fā)癥。合并高血壓11例，糖尿病9例，高脂血癥4例。
手術(shù)方法：常規(guī)正中胸骨切口，暴露心臟，根據(jù)病情給予小劑量肝素化1mg/Kg或常規(guī)劑量肝素3mg/Kg，同時(shí)常規(guī)進(jìn)行體外循環(huán)"濕備"，即體外循環(huán)機(jī)就位，裝機(jī)并預(yù)充完畢，體外循環(huán)管道上臺(tái)，有時(shí)根據(jù)情況完成主動(dòng)脈荷包縫合甚至主動(dòng)脈插管。使用美國(guó)Guidant公司的CTS胸骨牽開(kāi)器和CTS局部心肌固定器固定靶血管部位周?chē)男募�，切開(kāi)冠狀動(dòng)脈，使用中空的冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流管阻止冠脈內(nèi)血流，創(chuàng)造無(wú)血手術(shù)野。采用大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈作為血管移植物。使用7-0或8-0 prolene 無(wú)創(chuàng)傷線進(jìn)行血管吻合，遠(yuǎn)端吻合完成后根據(jù)情況可以隨時(shí)進(jìn)行近端吻合。最后中和肝素并止血。
2. 結(jié)果
全部病例均完成OPCAB手術(shù)，另合并激光心肌血運(yùn)重建術(shù)7例。手術(shù)時(shí)間288±22min，平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目為3.9±0.8個(gè)，其中使用乳內(nèi)動(dòng)脈橋4例，橈動(dòng)脈橋3例，沒(méi)有全動(dòng)脈化病例，序貫橋8例。使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏14例，其中2例術(shù)前使用作為循環(huán)支持，有2例術(shù)后出現(xiàn)急性心功能不全而安放球囊反搏，其余10例均在手術(shù)中安放，麻醉誘導(dǎo)后即安放球囊反搏者9例，另1例在準(zhǔn)備吻合回旋支前由于心臟大，心排量和血壓偏低臨時(shí)安放IABP。
平均監(jiān)護(hù)時(shí)間85.0±32.9小時(shí)，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間8.5±5.0小時(shí)。未使用升壓藥3例，未輸血例數(shù)10例。手術(shù)死亡1例，為年齡最大的75歲男性病人，術(shù)后監(jiān)護(hù)中多次原發(fā)室顫，復(fù)蘇成功后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭和腎功能衰竭，于術(shù)后2月死于多器官功能衰竭。有2例術(shù)后出現(xiàn)急性左心衰，安放主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏后保守治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后心律失常9例，其中2例為室顫，均復(fù)蘇成功。其余6例為快速房顫，另有1例為頻發(fā)室性早搏，均藥物治療控制。另有1例胸骨后感染，1例腦血管病，1例下肢深靜脈血栓形成，均保守治療好轉(zhuǎn)。
3. 討論
低射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction）是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]，這類(lèi)患者實(shí)施手術(shù)常常是對(duì)外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)，一來(lái)許多瀕臨死亡的頓抑心肌無(wú)法承受常規(guī)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的缺血再灌注損傷和體外循環(huán)損傷所帶來(lái)的打擊，未能從血運(yùn)重建中獲益就發(fā)生不可逆改變，二來(lái)長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)的全身器官在體外循環(huán)后產(chǎn)生嚴(yán)重的臟器功能不全，影響手術(shù)效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，射血分?jǐn)?shù)低于30%的患者手術(shù)死亡率可達(dá)到8%[8]。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（OPCAB）避免或減少了常規(guī)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)帶來(lái)的缺血再灌注損傷和體外循環(huán)損傷，使得低射血分?jǐn)?shù)的患者成為最有可能從OPCAB手術(shù)中獲益的病人群體。文獻(xiàn)證實(shí)，低射血分?jǐn)?shù)患者實(shí)施OPCAB手術(shù)的確減少了死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生[3]。國(guó)內(nèi)尚罕見(jiàn)完成此類(lèi)手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道。
作者體會(huì)，低射血分?jǐn)?shù)本身也會(huì)給完成OPCAB手術(shù)帶來(lái)一定困難，主要問(wèn)題在于如何采用合理有效的手段，盡可能完全再血管化。這類(lèi)病人心排出量低，并且常有心臟擴(kuò)大，術(shù)中搬動(dòng)心臟暴露冠脈時(shí)可能引起血壓下降或心律失常，一方面造成暴露困難和吻合不便，另一方面造成心臟或全身組織器官灌注不良。作者大多使用紗布包裹牽拉心臟而在紗布上剪開(kāi)小洞暴露冠脈的方法，這種方法使心臟受力均勻，牽拉幅度容易掌握，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不易發(fā)生心律失常，容易耐受。配合使用局部心肌固定器和冠脈內(nèi)分流管，在大心臟和低射血分?jǐn)?shù)患者多數(shù)可以獲得滿意的暴露。近來(lái)使用心尖部真空吸引裝置也有助于低射血分?jǐn)?shù)OPCAB中心臟后方冠狀動(dòng)脈的暴露[4]。本組OPCAB手術(shù)中平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目達(dá)到3.9±0.8個(gè)，充分體現(xiàn)出OPCAB中完全再血管化的可行性。作者還特別強(qiáng)調(diào)使用冠脈內(nèi)分流管，這對(duì)于處于缺血邊緣狀態(tài)的心肌尤其重要，避免在心排量低下的基礎(chǔ)上發(fā)生缺血性心肌收縮不良而不利于OPCAB手術(shù)的完成。此外，使用好冠脈內(nèi)分流管有助于吻合的完成，保證吻合質(zhì)量。
體外循環(huán)準(zhǔn)備是OPCAB手術(shù)不可缺少的一部分[5]，對(duì)于低射血分?jǐn)?shù)病人尤為重要。本組病例均采用"濕備"，即做好體外循環(huán)機(jī)的裝備和預(yù)充。對(duì)于心臟擴(kuò)大十分明顯，開(kāi)胸后探查發(fā)現(xiàn)心臟明顯擴(kuò)大的病人，更要積極進(jìn)行準(zhǔn)備，包括體外循環(huán)管道和插管置于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)劑量肝素化，進(jìn)行主動(dòng)脈荷包縫合，甚至完成主動(dòng)脈插管。這樣可以在手術(shù)中隨時(shí)根據(jù)情況改行體外循環(huán)下手術(shù)。與本組病例同期完成的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中，有1例射血分?jǐn)?shù)小于30%的病人因?yàn)榫薮笮呐K術(shù)中暴露回旋支困難而臨時(shí)改行體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。
合理使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏有助于提高OPCAB手術(shù)的成功率[6]。本組病例中有14例手術(shù)中安放了主動(dòng)脈球囊反搏，多在麻醉誘導(dǎo)后安放。作者體會(huì)，使用主動(dòng)脈球囊反搏明顯改善心臟收縮狀態(tài)，有助于維持體循環(huán)壓力，提高周?chē)K器灌注，在很大程度上為OPCAB手術(shù)提供了安全保障。作者在最近8個(gè)月使用主動(dòng)脈球囊反搏作為OPCAB手術(shù)的輔助手段以來(lái)，全部射血分?jǐn)?shù)小于30%的選擇性冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)均可以在非體外循環(huán)下完成，其中包括9個(gè)射血分?jǐn)?shù)小于20%的病例。作者認(rèn)為，本組病例中及時(shí)而合理的使用主動(dòng)脈球囊反搏，從而保證OPCAB手術(shù)的實(shí)施，無(wú)論從病情角度還是從經(jīng)濟(jì)角度考慮都是值得的，因?yàn)檫@樣的病人實(shí)施體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后也常常需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏進(jìn)行輔助。
麻醉醫(yī)師的配合在低射血分?jǐn)?shù)患者OPCAB手術(shù)中的作用顯得更加重要。從平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)到血容量的精心調(diào)整，再到心功能和體循環(huán)壓力的有力支持，都是完成低射血分?jǐn)?shù)OPCAB手術(shù)的要點(diǎn)。作者認(rèn)為，在OPCAB手術(shù)中麻醉師相當(dāng)于第一助手的作用。低射血分?jǐn)?shù)的OPCAB手術(shù)中，麻醉對(duì)心功能的支持和對(duì)有效血容量的調(diào)整應(yīng)該達(dá)到很好的平衡，過(guò)于飽滿的心臟和過(guò)低的血壓都是OPCAB手術(shù)需要避免的。作者注意到，低射血分?jǐn)?shù)的OPCAB手術(shù)中，在搬動(dòng)心臟暴露心臟后方的血管時(shí)，常常需要正性肌力藥物和升壓藥物的支持，而過(guò)多的使用這些藥物會(huì)引起周?chē)艿氖湛s，給臟器灌注帶來(lái)不良影響。在持續(xù)血壓較低而不斷需要大劑量藥物支持的情況下，作者建議重新擺放心臟位置，調(diào)整血容量，或者使用主動(dòng)脈球囊反搏，這樣做的目的主要在于加強(qiáng)對(duì)周?chē)K器功能的保護(hù)并維持冠狀動(dòng)脈的灌注。
有學(xué)者認(rèn)為，低射血分?jǐn)?shù)的冠心病患者接受OPCAB手術(shù)仍然是安全而可行的[7]。在作者同期進(jìn)行的射血分?jǐn)?shù)小于30%的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中，OPCAB手術(shù)占到89.3%（25/28）。本組手術(shù)死亡率為4%，有的病例術(shù)后不需要使用升壓藥物，40%（10/25）的病例不需要輸血，這充分體現(xiàn)了OPCAB手術(shù)良好的血運(yùn)重建和微創(chuàng)效果。
總之，熟練掌握跳動(dòng)心臟上冠狀動(dòng)脈的暴露和吻合技巧，良好的麻醉配合，充分的體外循環(huán)準(zhǔn)備，以及及時(shí)合理使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，使得低射血分?jǐn)?shù)的OPCAB手術(shù)具辛己玫目尚行院徒諦Ч�。而这部分病日f(shuō)某て誚峁雜寫(xiě)徊焦鄄臁?
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