重度骨盆骨折的現(xiàn)代救治

重度骨盆骨折的現(xiàn)代救治重度骨盆骨折的現(xiàn)代救治  
發(fā)布時間： 2003-12-14  作者：周志道  
臨床工作中通常將骨盆環(huán)失去穩(wěn)定性的骨盆骨折稱之為重度骨盆骨折。一百多
年前，Malagaigne即描述了垂直分離型骨盆骨折，但時至今日重度骨盆骨折仍是一
個尚未圓滿解決的問題。骨盆骨折的發(fā)病率為20～35.2/10萬/年［1-4］，占骨關(guān)
節(jié)損傷的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克發(fā)生率高達(dá)19%～50%，合
并傷較多(膀胱傷6%～11%，尿道傷4%～14%，直腸傷1.2%～3.4%，骨盆神經(jīng)傷10%～
15%，血管傷2.4%～20%，在女性生殖道傷為13.6%～17%)，且常伴發(fā)顱腦、胸、腹
或骨關(guān)節(jié)損傷［5］。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%～84.5%為交通傷，常
是有合并傷或伴發(fā)傷的多發(fā)傷者［5，6］，其ISS多>20或25，傷情重，易引發(fā)脂肪
栓塞綜合征、凝血障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、器官功能不全綜合征、血栓
-栓塞癥等并發(fā)癥，危及傷員生命，其死亡率為5%～20%；而開放性骨盆骨折可高達(dá)
30%～50%［5］。80年代以來重度骨盆骨折救治效果不斷得到改善，主要有賴于3個
方面的進(jìn)展：盡早固定不穩(wěn)定骨盆骨折，控制出血，救治休克；多學(xué)科(包括SICU
或TICU)協(xié)同救治有重度骨盆骨折的多發(fā)傷者；手術(shù)復(fù)位和固定有明顯移位的不穩(wěn)
定型骨盆環(huán)骨折。

　　1. 在院前和急診科及早識別、診斷和固定重度骨盆骨折。文獻(xiàn)報道中12.1%～
37.3%的多發(fā)傷患者有骨盆骨折，在早期救治階段中延遲以至遺漏骨盆骨折的情況
仍時有發(fā)生，為此，F(xiàn)reeland在檢查多發(fā)傷傷員的“CRASH PLAN”方案中將P(骨盆
)列入，以提醒醫(yī)師。
　　在院前或傷員剛到達(dá)急診科時，下列因素應(yīng)作為骨盆骨折的危險因素：(1)機
動車傷，坑道作業(yè)礦車傷，高能量外力撞擊，砸壓骨盆部位；(2)被覆骨盆部位的
皮膚和軟組織有受力痕跡或創(chuàng)口；(3)骨盆周圍腫脹，有皮下出血或血腫；(4)骨盆
擠壓、分離試驗或伸膝屈髖試驗陽性。而下列體征應(yīng)視為不穩(wěn)定骨盆骨折的高危因
素：①無下肢損傷者兩下肢不等長或有旋轉(zhuǎn)畸形；②兩側(cè)臍與髂前上棘的距離不等
長；③兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)間隙增寬，移位或變形；④雙骶髂關(guān)節(jié)后方外形不對稱；⑤肉
眼可見的骨盆變形。對有骨盆骨折危險因素和高危因素者，特別是并發(fā)休克的傷員
，應(yīng)以抗休克褲固定骨盆并盡早攝骨盆前后位X線片，以確定骨盆骨折的有無和骨
折類型。
　　對骨盆骨折傷員的早期救治應(yīng)注意是否存在并發(fā)和伴發(fā)損傷。因此，80年代初
Mcmurtry等［5］針對有重度骨盆骨折的多發(fā)傷傷員，提出ABCDEF救治方案。
　　A(氣道)：通暢呼吸道，注意胸部損傷，氣管插管，閉式引流等。
　　B(出血)：擴充血容量，重者輸O型血，輸注5 L液體和血液后給予新鮮凍干血
漿2～3個單位(1個單位=200 ml)和血小板7～8個單位(1單位由400 ml全血制備)，
使用抗休克褲，監(jiān)測凝血功能。
　　C(中樞神經(jīng)系統(tǒng))：過度通氣，保持PaCO2在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kP
a)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。
　　D(消化)：腹內(nèi)臟器損傷，臍上診斷性腹腔灌洗。
　　E(排泄)：尿道、膀胱損傷。
　　F(骨折)：其他部位骨與關(guān)節(jié)損傷。
　　骨盆骨折中休克的發(fā)生率可高達(dá)30%～58%，出血量>2 000 ml者按簡明損傷標(biāo)
準(zhǔn)(AIS)列為危重級(5分)，以表示其傷情嚴(yán)重程度。Moreno等［7］報告320例骨盆
骨折中42例(13.1%)并發(fā)大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不穩(wěn)定性骨盆骨折引
發(fā)大出血和嚴(yán)重休克是傷后早期致死原因。在急診科除實行液體復(fù)蘇救治休克外，
及時有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要環(huán)節(jié)。
　　骨盆骨折出血的來源有：(1)骨折部位：構(gòu)成骨盆環(huán)的松質(zhì)骨血運豐富，骨折
端持續(xù)或反復(fù)出血是主要的出血來源。(2)盆內(nèi)靜脈和靜脈叢：伴隨盆內(nèi)動脈走行
的兩條同名靜脈和盆骨多個靜脈叢血管壁薄，易受損傷。破裂的靜脈收縮力差，其
周圍組織結(jié)構(gòu)松軟，難以產(chǎn)生壓迫止血作用，因而損傷的靜脈出血是另一重要出血
來源。(3)盆內(nèi)動脈：動脈管壁厚，富有彈性，骨盆骨折傷及動脈造成大出血的概
率較低。經(jīng)動脈造影或尸檢證實骨盆骨折大出血來自動脈者為2.4%～18%。但動脈
破裂出血洶涌，可危及生命。(4)盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器：骨盆骨折合并骨盆周圍
皮下和筋膜大面積剝脫(morel-lavalle lesion)或并發(fā)盆內(nèi)臟器損傷者出血較多。
　　經(jīng)X線證實為骨盆前、后環(huán)均有損傷的不穩(wěn)定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控
制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：(1)抗休克褲不僅能固定骨盆骨折，
且有抗休克作用。Mcmurtry等［5］將抗休克褲列為其救治骨盆骨折方案的內(nèi)容，
直到1998年Meighan等［8］仍將抗休克褲列入骨盆骨折早期救治訓(xùn)練內(nèi)容。創(chuàng)傷骨科近20年來應(yīng)用抗休克褲的實踐表明，合并休克的骨盆骨折的傷
員，在液體復(fù)蘇的同時給予抗休克褲，傷員血壓多可于30 min內(nèi)迅速回升。(2)骨
盆外固定器是通過連接棒將把持穿于兩側(cè)髂骨嵴中2～3個螺紋針的針夾連為一體，
達(dá)到固定骨盆環(huán)的效果。通過調(diào)整連接棒還有糾正骨盆旋轉(zhuǎn)移位的作用。自70年代
中期，骨盆外固定器用于臨床后表明，外固定器在固定不穩(wěn)定骨盆骨折的同時具有
控制出血的作用。因此，至90年代針對不穩(wěn)定骨折傷后大出血休克，提出早期應(yīng)用
外固定器以控制出血的主張。例如1993年Riemer等［9］將外固定納入骨盆骨折救
治方案后，傷員早期死亡率自22%降至8%。多種骨盆外固定器均可用于早期控制出
血，單邊外固定器使用方便是其優(yōu)點；Ganz等［10］設(shè)計的AO骨盆C形鉗和Browne
r的ACE鉗固定后環(huán)更為有效。Heini等［11］報告30例骨盆不穩(wěn)定骨折的多發(fā)傷者
，平均ISS為29，平均輸血、新鮮凍干血漿和(或)血小板24個單位。應(yīng)用AO骨盆C形
鉗后，20例骨盆環(huán)骨折達(dá)到解剖復(fù)位；18例并發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定者有10例循環(huán)狀態(tài)得以
穩(wěn)定，仍有4例在到達(dá)醫(yī)院后6 h內(nèi)死于失血性休克。
　　抗休克褲和骨盆外固定器雖均有固定骨盆、控制出血的效用，但難以控制骨盆
內(nèi)動脈損傷造成的大出血，因此對積極進(jìn)行液體復(fù)蘇和固定骨盆后仍處于休克狀態(tài)
的傷員，在除外胸、腹內(nèi)出血的前提下，應(yīng)行經(jīng)股動脈插管髂動脈造影術(shù)。若發(fā)現(xiàn)
動脈出血，立即對出血血管行栓塞術(shù)。栓塞術(shù)止血的成功率為50%～87.1%［12，1
3］。用明膠海綿碎屑栓塞髂內(nèi)動脈出血3例，臀上、臀下動脈各1
例，5例均獲成功。需要用動脈造影和栓塞術(shù)止血的骨盆骨折大出血者為數(shù)不多，
如Moreno等［7］報告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血
，均獲成功。Perez等［13］報告721例骨盆骨折，僅14例做了動脈造影，其中8例
可見盆內(nèi)動脈破裂，4例需栓塞止血，2例成功。這說明骨盆骨折大出血者，多數(shù)經(jīng)
液體復(fù)蘇、抗休克褲和外固定的救治出血即能得到控制，同時也表明早期固定不穩(wěn)
定骨盆骨折的重要性。
　　應(yīng)著重指出，不穩(wěn)定骨盆骨折，特別是合并有循環(huán)不穩(wěn)定者，必須在傷后早期
妥善固定這一概念和做法仍未得到足夠的重視，致使部分骨盆骨折大出血得不到控
制，以至休克程度加重，引發(fā)脂肪栓塞綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能不
全綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。因此，強調(diào)在院前急救和急診科救治時及早固
定不穩(wěn)定型骨盆骨折至關(guān)重要。

　　2. 多學(xué)科協(xié)同救治：有合并傷和伴發(fā)傷的重度骨盆骨折者應(yīng)由急診科醫(yī)師負(fù)
責(zé)傷員的急救、復(fù)蘇，并進(jìn)行必要的檢查并作出初步診斷，然后再根據(jù)傷員情況邀
請有關(guān)科室醫(yī)師會診，通過特殊檢查，進(jìn)一步明確診斷并作相應(yīng)的緊急處理。最后
由急診科負(fù)責(zé)醫(yī)師牽頭，有關(guān)外科專業(yè)醫(yī)師共同討論確定傷員全身傷情和部位傷的
嚴(yán)重程度和總體治療方案，須優(yōu)先治療的部位傷以及進(jìn)入ICU加強醫(yī)療等。由此可
見，救治重度骨盆骨折的多發(fā)傷者是一個多學(xué)科協(xié)同診療的過程［7］。

　　3. 手術(shù)復(fù)位固定不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折：直到70年代，骨盆骨折仍以臥床、骨
盆懸吊牽引、股骨髁上牽引和手法復(fù)位等傳統(tǒng)的非手術(shù)療法進(jìn)行治療。由于上述保
守治療難以整復(fù)和固定有明顯移位的骨盆環(huán)骨折，致使傷者遺有種種嚴(yán)重后遺癥。
有文獻(xiàn)報道5%～52%此類患者遺有腰背痛、步態(tài)異常、骶髂或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，以
及其他影響工作和正常生活的后遺癥。因此，80年代，學(xué)者們在深入研究骨盆環(huán)生
物力學(xué)和骨盆骨折創(chuàng)傷解剖的基礎(chǔ)上，根據(jù)損傷的部位和骨折脫位的程度，著眼于
骨盆環(huán)的完整程度，用立體概念判斷損傷的骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和在哪個軸向上喪失穩(wěn)
定性，并據(jù)此提出對骨盆環(huán)不穩(wěn)定型骨折中脫位明顯的骨盆骨折應(yīng)爭取解剖復(fù)位和
手術(shù)固定。自70年代末應(yīng)用外固定器、80年代實行切開復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)治療后，
重度骨盆骨折的療效明顯改善，遺有腰背痛者占5%，10%有步態(tài)異常，手術(shù)治療的
滿意率達(dá)76%～80%［14-16］；而傷后早期手術(shù)固定不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折更有減少
并發(fā)癥、縮短康復(fù)期和提高存活率的效果［14，17，18］。
　　手術(shù)治療的主要依據(jù)是骨盆環(huán)不穩(wěn)定和骨折或關(guān)節(jié)有明顯移位。但骨盆前后位
X線片常不能完全顯示骨折和關(guān)節(jié)移位的程度。骨盆入口位和出口位X線片可分別顯
示骨折和關(guān)節(jié)的前后和上下移位。根據(jù)3個體位的X線片所見，在Tile對骨盆環(huán)骨折
分類的基礎(chǔ)上將骨盆骨折分為以下類型［19］。
　　A型：穩(wěn)定骨盆環(huán)傷
　　　A1：骨折未累及環(huán)，撕脫傷
　　　　A1.1：髂前上棘
　　　　A1.2：髂前下棘
　　　　A1.3：坐骨結(jié)節(jié)
　　　A2：穩(wěn)定、輕微移位
　　　　A2.1：髂骨翼骨折
　　　　A2.2：僅前環(huán)骨折
　　　　A2.3：骨盆環(huán)穩(wěn)定、無移位或輕微移位
　　　A3：骶骨或尾骨骨折無移位
　　　　A3.1：骶骨橫骨折無移位
　　　　A3.2：有移位的骶骨橫骨折
　　　　A3.3：尾骨骨折
　　B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)傷
　　　B1：外旋不穩(wěn)定，開書損傷
　　　　B1.1：單側(cè)傷
　　　　B1.2：移位<2.5 cm
　　　　B1.3：移位>2.5 cm
　　　B2：內(nèi)旋不穩(wěn)定，側(cè)方擠壓傷
　　　　B2.1：同側(cè)前后環(huán)傷
　　　　B2.2：一側(cè)前環(huán)和對側(cè)后環(huán)傷
　　　　B2.3：雙側(cè)后環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)
　　C型：旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)傷
　　　C1：單側(cè)傷
　　　　C1.1：骨折通過髂翼
　　　　C1.2：骶髂關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位
　　　　C1.3：骶骨骨折
　　　C2：雙側(cè)傷，一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)
　　　C3：雙側(cè)傷，兩側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直均不穩(wěn)
　　90年代的資料中不穩(wěn)定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中B型為24.7%～45%，C型
為10%～35%［6，18，20］。
　　但是骨盆前后位、入口位和出口位X線片對診斷骨盆骨折和關(guān)節(jié)移位的準(zhǔn)確率
為94%。CT可準(zhǔn)確顯示X線片所未能顯示的骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)損傷，因此，對有
或疑有后環(huán)傷者應(yīng)做CT檢查以彌補X線片的不足。此外，合并髖臼骨折者也是CT檢
查的對象。
　　骨盆骨折分型是指導(dǎo)治療的主要依據(jù)。一般認(rèn)為：A型、移位<2.5 cm的B1型和
傷及一側(cè)前后環(huán)的B2型是非手術(shù)治療的適應(yīng)證。但對有需要做開腹手術(shù)治療的B型
以及C型骨折傷員應(yīng)在腹部手術(shù)完畢后同時內(nèi)固定前環(huán)損傷。此外，對恥骨支骨折
旋轉(zhuǎn)移位壓迫會陰和尿道者應(yīng)手術(shù)復(fù)位固定骨折或切除造成壓迫的骨折斷端。如B
1型和B2型骨折患者出現(xiàn)(1)患側(cè)下肢短縮>1.5 cm，(2)下肢內(nèi)旋畸形導(dǎo)致外旋障礙
>30°；(3)下肢外旋畸形造成內(nèi)旋障礙者，均應(yīng)行復(fù)位和手術(shù)固定［19］。
　　手術(shù)固定有骨盆外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定兩大類別。急診外固定雖是控制出血
和固定骨盆環(huán)的有效措施，但其復(fù)位和固定作用有一定限度，因此，外固定作為固
定骨盆環(huán)骨折的確定性治療僅適用于恥骨聯(lián)合分離>2.5 cm的B1型和半盆內(nèi)旋并向
頭側(cè)移位的B2型(并同時作下肢骨牽引)［21］。對有明顯移位的C型和B型骨盆環(huán)骨
折，經(jīng)非手術(shù)治療后骨盆后環(huán)骨折移位或骨折脫位>1 cm或恥骨聯(lián)合分離>2.5 cm者
，若無手術(shù)禁忌均應(yīng)考慮手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定［22］。內(nèi)固定的方法有接骨板固定恥
骨聯(lián)合、接骨板或拉力螺釘固定經(jīng)髂骨或骶髂關(guān)節(jié)的后環(huán)損傷，亦可根據(jù)情況選用
前環(huán)外固定+后環(huán)內(nèi)固定或不同內(nèi)固定的組合［19，20］。
　　不穩(wěn)定型骨盆骨折手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)是一種創(chuàng)傷大、技術(shù)要求高的治療手
段，臨床上能否實施一方面與主治醫(yī)師的認(rèn)識、主張、技術(shù)能力和醫(yī)院的裝備有關(guān)
，另一方面與傷員全身傷情況嚴(yán)重程度、傷前健康狀態(tài)、年齡以及家屬是否接受手
術(shù)治療等多種因素有關(guān)。因而文獻(xiàn)資料中B型的手術(shù)固定率為28.9%～37.6%，C型為
46.7%～74.1%。此外，盡管手術(shù)治療已經(jīng)提高了不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效，但B型
手術(shù)治療的優(yōu)良率為79%，C型僅為27%［23］，距圓滿解決重度骨盆骨折這一難題
仍有相當(dāng)距離。

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