|
藥物依賴性臨床科研設(shè)計(jì)及論文評價(jià)(四)
藥物依賴性臨床科研設(shè)計(jì)及論文評價(jià)(四)[關(guān)鍵詞]
健康網(wǎng)訊: （北京醫(yī)科大學(xué)中國藥物依賴性研究所，北京，100083，劉 闖） 5 正確選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 當(dāng)臨床研究按照自己設(shè)計(jì)的方案完成的時(shí)候，得到的是原始資料，只有對這些原始資料進(jìn)行科學(xué)地統(tǒng)計(jì)分析才能得出結(jié)果，選擇正確的統(tǒng)計(jì)方法，可以對研究過程中自己所花費(fèi)的大量心血?dú)w納總結(jié)，錯誤的統(tǒng)計(jì)方法將使自己的心血付之東流。實(shí)際工作中，在設(shè)計(jì)方案時(shí)必須將統(tǒng)計(jì)方法確定好，并按統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求收集資料，否則最后發(fā)現(xiàn)應(yīng)該收集的資料沒收集完整，不該收集的資料卻有很多，既浪費(fèi)人力物力，又沒達(dá)到效果。這里僅介紹選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的基本原則，詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法請參閱有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)書籍。 5.1 資料分類 臨床研究中的統(tǒng)計(jì)資料大體可分為計(jì)數(shù)資料、等級資料和計(jì)量資料3大類。計(jì)數(shù)資料指的是可以命名而不可能作順序大小來排列的資料，如性別、民族等；等級資料指的是可依據(jù)其特征采用順序排列的資料，它并不意味著同一資料均處于同等地位，如某項(xiàng)癥狀的輕、中、重等；計(jì)量資料指的是資料具有連續(xù)定量分布性質(zhì)，例如身高、年齡、心率、血壓等。這3種臨床資料的價(jià)值依次為計(jì)量資料、等級資料和計(jì)數(shù)資料，在可能的情況下，盡可能選擇價(jià)值高的臨床資料。 5.2 資料的組間比較 臨床研究資料如果只有實(shí)驗(yàn)組和對照組，這時(shí)的比較只進(jìn)行兩組間比較，如果資料中有兩組以上，比較量就會隨組數(shù)的增加而增加，在做多組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，一定先做整體的顯著性檢驗(yàn)，只有整體的組間比較顯示出差異具有顯著性意義時(shí)，再做各組間的兩兩比較才有意義。 5.3 配對資料的處理 如果所收集的資料是按研究對象的年齡、性別、民族等進(jìn)行配對，使可比性增加，分析時(shí)必須選擇配對資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 5.4 單側(cè)或雙側(cè)檢驗(yàn) 如果一種試驗(yàn)的藥物效果肯定比對照的藥物效果好，統(tǒng)計(jì)學(xué)中可采用單側(cè)檢驗(yàn)，否則需要采用雙側(cè)檢驗(yàn)。 5.5 顯著性檢驗(yàn) 5.5.1 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，可以檢驗(yàn)兩組或兩組以上的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。 5.5.2 等級資料等級資料唯一的顯著性檢驗(yàn)方法是非參數(shù)檢驗(yàn)。 5.5.3 計(jì)量資料如果只有兩組資料，可采用t檢驗(yàn)，兩組以上的資料則選擇方差分析。 5.6 多元統(tǒng)計(jì)分析 多元分析在臨床醫(yī)學(xué)中被廣泛用于對病因、危險(xiǎn)因素、診斷試驗(yàn)、防治效果以及對疾病的預(yù)后分析等方面，與單因素分析比較，分析更為全面深入，對研究工作質(zhì)量的提高有重要的意義。 由于多因素分析的變量很多，計(jì)算復(fù)雜，工作量大，用手工計(jì)算是不可想象的�，F(xiàn)在電腦大量普及，只要安裝上實(shí)用的統(tǒng)計(jì)分析軟件，臨床醫(yī)師也能很輕松地完成復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)計(jì)算，多元統(tǒng)計(jì)分析也就可能普遍地進(jìn)入臨床研究中了。 多元分析的資料收集容易，可同時(shí)研究幾個甚至數(shù)百個因素。干擾因素可納入研究中，也可作為配對條件設(shè)計(jì)。多元分析可考察各因素的單獨(dú)作用，也可研究因素之間相互作用。多元分析中需要注意，研究因素越多，樣本含量越大，樣本含量至少是研究因素個數(shù)的5－10倍，為了防止主要因素遺漏，盡可能多選擇幾個分析因素。 6 論著形式論文寫作的原則 臨床醫(yī)學(xué)研究論文由于報(bào)告的內(nèi)容和目的不同而有不同的撰寫形式，常見的有論著、病例報(bào)告、短篇報(bào)道或來信、綜述和述評等，這里僅涉及論著形式的論文寫作。 研究論文為了讓讀者容易理解，必須遵守精確、清晰和簡潔三項(xiàng)基本原則。精確性是與科研工作的嚴(yán)肅性一致的，要求嚴(yán)格尊重客觀事實(shí)、數(shù)據(jù)、圖表和參考文獻(xiàn)；清晰性是指必須把所要說明的問題說清楚，不要含糊不清，讓讀者產(chǎn)生誤解，或者去猜測；簡潔性是要求簡短，不要出現(xiàn)感情色彩的形容詞和副詞，更應(yīng)該避免無用的套話。 多年來，論著形式論文的基本結(jié)構(gòu)已形成了一種相對固定的格式，主要部分有：前言、材料和方法、結(jié)果及討論。前言主要是說明本文的目的和意義，可以適當(dāng)回顧歷史背景和理論根據(jù)，扼要提示所用方法和主要成果，寫法要求言簡意賅，點(diǎn)明主題；材料和方法應(yīng)詳細(xì)說明研究對象、所用材料和所采用的方法，其目的是使讀者具體了解該研究的實(shí)際內(nèi)容，一方面便于理解和評價(jià)研究結(jié)果，另一方面便于他人驗(yàn)證，任何科學(xué)成果必須能夠在同樣條件下重復(fù)出同樣的結(jié)果才能得到公認(rèn)，因此，描述材料和方法以使讀者能進(jìn)行重復(fù)為度，過分簡略不行，過分詳盡也無必要；結(jié)果是論著的核心部分，應(yīng)將研究過程中所得到的各種資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、歸納，經(jīng)過必要的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，然后用文字和各種圖表加以表達(dá)，要求高度真實(shí)和準(zhǔn)確，不能有任何虛假或含混不清，不論結(jié)果是陽性還是陰性，肯定還是否定，符合預(yù)期還是不符合預(yù)期，臨床應(yīng)用成功還是失敗，都應(yīng)該如實(shí)地反映，所有數(shù)據(jù)都要經(jīng)過相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并且認(rèn)真計(jì)算，消滅錯誤；討論主要是對研究結(jié)果進(jìn)行闡明、推理和評價(jià)，通常討論的問題有：闡述該文研究的原理與機(jī)理，說明該文材料與方法的特點(diǎn)及其得失，分析該文結(jié)果與他人的異同及優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)該文結(jié)果提出新假設(shè)、新觀點(diǎn)，對各種不同學(xué)術(shù)觀點(diǎn)進(jìn)行比較和評價(jià)，提出今后探索的方向，等等，最重要的一點(diǎn)是討論必須緊緊扣住該文的研究結(jié)果，突出自己的新發(fā)現(xiàn)與新認(rèn)識。 論文寫作是研究工作的最后部分，是從現(xiàn)象到本質(zhì)的理性過程，是讓別人了解自己研究工作最主要的方法。論文初稿完成后，還需要進(jìn)一步認(rèn)真審查和修改，修改的重點(diǎn)是使布局更合理，內(nèi)容更精練，論點(diǎn)更明確，數(shù)據(jù)參考文獻(xiàn)等要仔細(xì)核對，文字圖表等要反復(fù)推敲。修改最好不在完成論文后立即進(jìn)行，宜先放一下，經(jīng)過反思，數(shù)日后再進(jìn)行修改，直至滿意為止。 7 論文質(zhì)量評價(jià) 臨床醫(yī)學(xué)研究論文質(zhì)量的靈魂是創(chuàng)新性和科學(xué)性。 有創(chuàng)新，才會有發(fā)展，研究的根本目的是推動臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷向前發(fā)展，離開了創(chuàng)新，也就失去了研究的基本價(jià)值。無論是新的發(fā)現(xiàn)，新的突破，還是原有經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和理論的延伸、補(bǔ)充或完善，都必須具有不同于前人不同于別人的創(chuàng)新之處。對于國外已進(jìn)行過深入細(xì)致的研究，國內(nèi)的研究雖然不算多的課題，再作重復(fù)研究，不能算創(chuàng)新，創(chuàng)新并不能局限于國內(nèi)，“國內(nèi)首創(chuàng)”是沒有任何價(jià)值的。因此，立題時(shí)需要認(rèn)真檢索文獻(xiàn)，充分掌握立題內(nèi)容的國內(nèi)外研究動態(tài)。 科學(xué)性指的是論文的學(xué)術(shù)思想是否符合客觀實(shí)際，研究本身的設(shè)計(jì)是否周密，設(shè)計(jì)方案的執(zhí)行是否嚴(yán)格，資料的收集是否正確可靠，資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理是否恰當(dāng)，結(jié)論是否合乎邏輯。 目前國際上評價(jià)學(xué)術(shù)論文價(jià)值的常用方法是看論文的被引用率。沒有創(chuàng)新，別人沒有閱讀的價(jià)值，或者缺乏科學(xué)性，結(jié)果可信度低，就不可能被他人引用。創(chuàng)新性一般在選題階段建立，在研究過程中也可能有新的發(fā)現(xiàn)。以下僅對手邊現(xiàn)有的部分藥物依賴性臨床研究論文中，見到的一些科學(xué)性問題進(jìn)行簡略的討論。 7.1 缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì) 總的來看，已發(fā)表的藥物依賴性臨床研究論文，采用嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)的所占比例不大。由于藥物濫用和藥物依賴性在我國是近十多年重新出現(xiàn)的問題，與其它學(xué)科相比，開展工作較晚，從事臨床研究的人員數(shù)量較少，尤其是具有較高學(xué)術(shù)水平的臨床研究人員就更少，病房缺乏規(guī)范的布局和管理，醫(yī)療設(shè)備簡陋，相關(guān)的檢驗(yàn)手段不建全，病人難于管理，臨床醫(yī)務(wù)工作者整天忙于應(yīng)付等等。在這樣的條件下，要求事先做出嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，做出學(xué)術(shù)水平很高的臨床研究工作，是不現(xiàn)實(shí)的。就算立題后，已經(jīng)作出了嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，在具體實(shí)施中，由于條件所限，也很難按計(jì)劃完成。但是，有的論文選題很好，并且在現(xiàn)有的條件下能夠按照很好的科研設(shè)計(jì)方案完成，卻由于各種原因，采用了論證強(qiáng)度很低的敘述性研究方案，使一篇有可能做得很好的研究論文，由于科學(xué)性差，大大降低了質(zhì)量。造成這種情況的原因很多，其中從事藥物依賴性臨床工作的醫(yī)務(wù)人員缺乏良好的科研訓(xùn)練，可能是主要的原因。尤其在基層單位，沒有科研訓(xùn)練的條件，只能靠自學(xué)，在實(shí)踐中摸索。既使在這樣的條件下，只要有做好科學(xué)研究的精神，通過向書本學(xué)習(xí)，向其它學(xué)科學(xué)術(shù)水平高的醫(yī)務(wù)人員請教，同樣可以不斷提高臨床科研設(shè)計(jì)水平，在實(shí)際中設(shè)計(jì)出科學(xué)性強(qiáng)、可行性好的科研設(shè)計(jì)方案。 7.2 題目與內(nèi)容不符 標(biāo)題是整個論文給讀者的第一次印象，應(yīng)該用最少的單字，精確醒目，最大限度地表達(dá)論文的主要內(nèi)容，并且很容易被看懂。有的論文題目不能準(zhǔn)確表達(dá)出主要內(nèi)容，如“某種療法治療海洛因依賴的臨床研究”，實(shí)際只是一些病歷資料的總結(jié)。治療的臨床研究包括的內(nèi)容很多，從藥物代謝動力學(xué)到臨床I、II、III期臨床驗(yàn)證都屬于這個內(nèi)容。僅僅總結(jié)一些病歷資料就用“臨床研究”作為題目是不適當(dāng)?shù)�。有的題目是“海洛因成癮者的生理和心理狀況調(diào)查”，實(shí)際內(nèi)容只是測了一些心率、血壓等指標(biāo)，用90項(xiàng)癥狀清單（SCL－90）做個調(diào)查。有的題目是“某種藥物治療海洛因患者臨床療效比較”，卻沒有說明該藥與什么藥作比較。有的題目標(biāo)明“心臟損害”，但實(shí)際內(nèi)容中絕大多數(shù)病例僅做了心電圖檢查。 7.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)選用不當(dāng) 藥物依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的有3種：中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會制定的中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版修訂版（CCMD－2－R）、美國精神病學(xué)協(xié)會制定的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM－IV）或第3版修訂版（DSM－III－R）以及世界衛(wèi)生組織制定的國際疾病分類第10版（ICD－10）中的精神與行為障礙分類。有的作者并不了解這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，只是見別人的論文中有，自己也就寫上去。DSM－IV出版不久，國內(nèi)很難見到，在無中文翻譯本的時(shí)候，一些作者連英文摘要都無法自己寫，采用這樣的英文原版診斷標(biāo)準(zhǔn)，很讓人懷疑。實(shí)際上，我國有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從事精神病學(xué)研究的醫(yī)務(wù)人員都了解，閱讀一下這個診斷標(biāo)準(zhǔn)很容易做到。 7.4 不遵循隨機(jī)分配原則 不按隨機(jī)原則分配，分為試驗(yàn)組和對照組的兩組病例具體的性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)以及病情輕重等不一致，會對試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響，研究的論證強(qiáng)度大打折扣。有的論文寫的是隨機(jī)分配，但仔細(xì)一看，兩組的基線并不一致，相差很大，讓人感到作者是將隨意分配“誤”寫為隨機(jī)分配。隨機(jī)分配實(shí)際執(zhí)行的難度并不大，關(guān)鍵是在科研中要樹立嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的意識。 7.5 隨意更改戒斷癥狀量表 阿片類藥物戒斷癥狀量表現(xiàn)已基本固定，并已得到普遍應(yīng)用。有的論文中對戒斷癥狀量表隨意增刪，并不說明原因，或者自己制定一套量表，制定的依據(jù)不予說明。對戒斷癥狀的評定，是確認(rèn)治療效果的基本根據(jù)，是衡量治療效果的尺度。如果尺子都不可靠，丈量出來的結(jié)果更不可靠。有的論文采用了規(guī)范化的戒斷癥狀觀察表，使臨床癥狀量化，形成計(jì)量指標(biāo)，但是在療效評定標(biāo)準(zhǔn)中卻將這些量化了的指標(biāo)轉(zhuǎn)化為顯效、有效、好轉(zhuǎn)和無效4個級別的等級資料。這種將高價(jià)值臨床資料轉(zhuǎn)化為低價(jià)值臨床資料的做法，嚴(yán)重?fù)p害了論文質(zhì)量。 7.6 忽略隊(duì)列研究中的重要條件 有論文采用了回顧性隊(duì)列研究的方法，文中說明了研究對象的基本資料及診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對照組為同期健康體檢者。然而隊(duì)列研究中對照組的選擇很重要，是研究結(jié)果是否有說服力的一項(xiàng)基本條件，隨意選擇一些正常人作為對照是不合適的。必須是試驗(yàn)組與對照組除了是否接觸致病因素或某項(xiàng)處理措施外（該項(xiàng)研究的致病因素是使用海洛因），其它條件盡可能一致，如，地區(qū)、居住環(huán)境、生活水平、職業(yè)、是否吸煙嗜酒、年齡、性別、身高、體重、既往疾病史等等，并且提供統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果。尤其是回顧性隊(duì)列研究受干擾因素較多，更應(yīng)注意試驗(yàn)組與對照組之間的可比性。如果要試圖說明使用海洛因與某種損害的因果關(guān)系，還需要計(jì)算機(jī)會比（oddsratio）。隊(duì)列研究是群體研究最常采用的方案，屬于經(jīng)典的臨床科研設(shè)計(jì)，尤其是前瞻性隊(duì)列研究具有較高的科學(xué)論證強(qiáng)度，即使是回顧性隊(duì)列研究結(jié)果也有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值。如果不能控制好隊(duì)列研究中的一些關(guān)鍵問題，就會使研究結(jié)果缺乏可信性。 7.7 論文質(zhì)量評價(jià)小結(jié) 提高論文質(zhì)量的關(guān)鍵是把握好立題和臨床科研設(shè)計(jì)兩個主要環(huán)節(jié)，很多臨床研究論文都未在這兩方面做認(rèn)真細(xì)致的工作。只是到病案室找出一大堆病例進(jìn)行一番分析，是寫不出高質(zhì)量的論文的。臨床醫(yī)學(xué)研究是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的工作，有些很好的設(shè)計(jì)方案，在實(shí)際執(zhí)行時(shí)，由于各種因素的影響，導(dǎo)致這樣或那樣的缺憾，這是不可避免的。任何事情都不可能做到十全十美，只要本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，深入思考，努力實(shí)踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將各種缺陷減到最少，就一定能取得豐碩的成果。
|