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藥物依賴性臨床科研設計及論文評價(二)
藥物依賴性臨床科研設計及論文評價(二)[關鍵詞]
健康網訊: （北京醫(yī)科大學中國藥物依賴性研究所，北京，100083，劉 闖） 2 常見的臨床科研設計方案 當有了好的選題后，則需要選擇實現(xiàn)選題目標的設計方案。根據(jù)研究工作開始執(zhí)行的時候相對于原始資料來源所處的時間及特點，分為前瞻性、回顧性、橫斷面以及敘述性四大類設計方案�，F(xiàn)將常見的臨床科研設計方案具體介紹如下，其中隨機同期對照試驗作為科學性最強、論證強度最高的方案予以重點介紹。 2.1 隨機對照試驗 2.1.1隨機對照試驗的概念 隨機同期對照試驗屬于前瞻性研究，是采用隨機數(shù)表或其它的隨機方法，將符合入組要求的研究對象隨機分配到試驗組或對照組，接受相應的試驗措施，在一致的條件下或環(huán)境里，同步地進行研究和觀察試驗效應，并用客觀的效應標準對試驗結果進行科學的衡量和評價的試驗設計。現(xiàn)在已被公認為研究和評價治療性試驗的金標準方法。 在實際應用中均采用盲法評定。盲法試驗是試驗的研究者或受試者不知道試驗對象分配的所在組接受的是試驗措施還是對照措施，其目的是為了有效地避免研究者或受試者的偏倚和主觀偏見。單盲只是研究對象不知道他們是在治療組或對照組，或者檢驗人員、病理學醫(yī)師或放射科醫(yī)師等非臨床研究醫(yī)師不知道病人的診斷治療情況；雙盲是受試者和觀察者雙方都不知道分組情況，也不知道受試者接受的是哪種干預措施；三盲法是受試者、觀察者和資料分析或報告者都不知道參與受試的對象分在哪個組和接受哪種干預措施。單盲法不能避免觀察者主觀意愿的干擾，三盲法比較復雜，實際執(zhí)行有一定的困難，在臨床試驗中，最常用的是雙盲法。 2.1.2隨機對照試驗的特點 隨機對照試驗主要用于臨床治療性或預防性的研究，探討和比較某一新藥或新的治療措施對疾病的治療和預防效果，為正確的決策提供科學的依據(jù)。 隨機對照試驗的最大特點，是通過隨機抽樣及隨機分配的方法主動控制及消除某些已知或未知的偏倚因素的干擾，使研究的結果有良好的真實性。在臨床科研工作中，顯然不可能將全部希望研究的對象納入研究，實際上只能從中選擇一定的樣本，所選擇的樣本必須具有總體代表性，這就需要采用隨機抽樣方法，其意義是使每一個被研究的對象都具有相同的被選擇的機會，避免人為的干預。每一個被選擇到的樣本是分配到試驗組還是分配到對照組，也需要相同的機會，避免研究者主觀意愿對分組的干擾。疾病在臨床過程中的變化是難以預測的，同一種疾病在不同個體的表現(xiàn)千差萬別，既使同一個體在不同的時期，其疾病的臨床表現(xiàn)也是復雜的，只有采用隨機的方法才能較好地避免這些因素對研究結果的影響。另外，除了已知的影響因素，很可能存在某些可影響研究結果的未知因素，隨機方法可以使這些因素在試驗組與對照組之間的分布大致相等，保持兩組之間具有較好的可比性。 2.1.3隨機對照試驗中需注意的問題 2.1.3.1用于治療性隨機對照試驗的對象一定是需要治療的，不治療通常對患者的健康不利。如果在研究的過程中，不需治療就可以痊愈的患者，由于可出現(xiàn)假陽性反應，因此不適宜作為治療試驗的對象。阿片類藥物依賴者的急性軀體戒斷癥狀發(fā)生在10天以內，10天以后即使不治療也會自行消失，僅留下稽延性戒斷癥狀。治療阿片類急性軀體戒斷癥狀的藥物評價，都是在這一期間，尤其是開始幾天戒斷癥狀最重的時候更重要。 2.1.3.2 試驗組與對照組必須同步開展研究，不能先作一組，再作另一組，并且試驗的條件和環(huán)境必須一致，否則將會對結果造成影響，導致結論錯誤。 2.1.3.3 試驗組與對照組的試驗期必須一致，不能一組觀察時間長，另一組觀察時間短。 2.1.3.4 要有明確公認的診斷標準，篩選出的研究對象是確診的。 2.1.3.5 要有合理的納入與排除標準，選擇合格的研究對象，排除合并有其它可能不適于參加試驗的研究對象。 2.1.3.6 有合適的樣本含量，樣本量太少不能達到試驗的目的，樣本量太多會造成人力物力等方面的浪費。 2.1.3.7 試驗目的如果是檢驗某藥對某種疾病是否有效最好采用安慰劑作為陰性對照，如果是檢驗某藥的效果是否有新的突破，則采用當前公認的有效制劑作為陽性對照。 2.1.4隨機對照試驗的實例 《中國藥物依賴性通報》1997年第4期刊載的“丁丙諾啡用于鎮(zhèn)痛隨機雙盲雙模擬對照多中心的臨床試驗”是一篇隨機對照試驗的臨床研究論文。該研究采用了最常用的雙盲法，試驗研究對象為術后疼痛患者，試驗藥為鹽酸丁丙諾啡片，對照藥為硫酸嗎啡片，有明確的納入標準及排除標準，試驗目的是檢驗鹽酸丁丙諾啡片的鎮(zhèn)痛效應。該研究采用了雙模擬藥，目的是為了更好地達到雙盲條件。研究在3個不同的醫(yī)療單位進行，即多中心研究。多中心研究是對某一重大的研究課題，有多個單位和專業(yè)的研究人員，在統(tǒng)一的組織和領導下，執(zhí)行同一研究方案，為著共同的目標，于相對短的時間內，力求獲得滿意研究結果的一種研究組織形式。多中心研究既可以克服個體研究認識上可能產生的偏差，也可以克服個別研究結果代表的局限性，并且能在相對短的時期內，提供足夠量的研究對象。 2.2 隊列對照研究 隊列對照研究可采用前瞻性方式，也可以采用回顧性方式，將被觀察的人群按其是否接觸可能的致病因素或措施，分為兩個群體，隨訪一定時期后，確定并比較各群體中，新發(fā)生病例數(shù)或某種效應的差異。在隊列研究中開始觀察的時間，選用現(xiàn)在始點為前瞻性隊列研究，選用過去始點為回顧性隊列研究。 隊列對照研究是群體研究中常用的方案，被觀察的人群是否接觸某種致病因素，是自然分配而形成的兩個群體，研究者既不能隨機安排，也不可能加以控制。研究對象要有足夠的觀察時間，在自然病程中要有充分的時間，使危險因素的作用能夠表現(xiàn)出來。全部被觀察者都必須進行隨訪，隊列中失訪人數(shù)增加，將會影響所觀察的結果。 凡在群體中研究可能的致病因素或某項處理措施對固定人群的影響，均可使用隊列研究，常用于病因研究，治療性研究，預防性研究或預后研究。 2.3 前與后對照研究 前與后對照研究屬于前瞻性研究，是將前后兩個階段，不同措施或治療方法的結果進行比較，此方案至少要有兩種或兩種以上的處理措施，每種措施使用數(shù)日到數(shù)周，然后與另一種措施的結果進行比較。兩種措施之間，由于不同疾病的癥狀或藥物的作用各不相同，因此可以不間隔或為期數(shù)日的間隔，可根據(jù)具體疾病或使用藥物的性能而定。該方案僅適用于慢性復發(fā)性疾病的治療性試驗，兩個階段的時間通常相等。 藥物依賴者的戒斷癥狀有自愈的特性，因此不適于采用該方案。藥物依賴者合并的其它持續(xù)存在、沒有自愈特性的疾病則可以考慮采用。 2.4 交叉對照試驗 交叉對照試驗屬于前瞻性研究，是對兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后互相交換處理措施，最后將結果進行對照比較的設計方法。每個受試者或先或后都接受試驗組或對照組的處理和治療，至于誰先進入試驗組或對照組，可采用隨機的方法確定。 該方案有兩個處理階段，兩個階段之間有一個藥物清洗期，以避免第一階段的處理措施或治療藥物的順序效應。清洗期的長短需結合試驗藥物的半衰期，藥物效應以及血藥濃度等方面來決定，務必使受試者的情況在第二階段開始前同第一階段開始前基本相同。 交叉對照試驗適用于治療效果的研究，尤其是癥狀或體征在病程中反復出現(xiàn)的慢性疾病。 2.5 患病率調查 患病率調查屬于橫斷面研究，是在某個時間或短時期內，對特定人群中有關因素與疾病或健康狀況的關系進行調查，確定患病率，比較患者和非患者致病因素種類及其暴露量。該方案常用于衛(wèi)生防疫和預防醫(yī)學研究，調查某特定時間、時期內，人群患某疾病例數(shù)及其有關的致病因素，為病因研究提供線索，為防治措施提供依據(jù)。 2.6 病例與對照研究 病例與對照研究屬于回顧性研究，是觀察性研究中常用的一種設計方案，是在患有某病的病例組和不患有該病的對照組，或者是在具有某項特征的病例和不具有某項特征的病例中進行，調查過去或最近有無暴露于某因素的歷史，而該因素被疑為和該病的發(fā)生有聯(lián)系，或者調查是否存在某因素，而該因素疑為和疾病的某項特征有聯(lián)系。然后比較兩組的暴露情況或具有某因素的情況，驗證某因素和疾病是否確實存在聯(lián)系，聯(lián)系的性質和程度。 病例與對照研究可用于對疾病致病因素或危險因素的調查，藥物有害作用的研究，探討影響疾病預后的因素等研究。 2.7 敘述性研究 敘述性研究是將既成事實的現(xiàn)成臨床資料加以敘述描寫，統(tǒng)計分析，得出結論。論文形式包括一般的病例分析、個案報告、評論、述評、編者的話、專家經驗談等。該方案可用來探討病因，分析某種疾病的臨床表現(xiàn)特征，評價某種預防或治療措施的效果等，但科研論證力弱，研究結論可能有較大偏倚，往往不容易重復驗證，科學性較差。 敘述性研究論證力雖然較差，但對探索某些特殊病例，或新發(fā)現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn)，敘述性研究仍有一定的意義，可為進一步的研究提供重要線索。
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