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永久性心臟起搏器并發(fā)癥的家庭防護(hù)
永久性心臟起搏器并發(fā)癥的家庭防護(hù)摘要 對(duì)43例安置永久性心臟起搏器患者進(jìn)行需求調(diào)查，分別有65%及77%的患者將了解起搏器并發(fā)癥及家庭防護(hù)列為需要了解。有74%的患者將有關(guān)以上知識(shí)的問(wèn)題列為最關(guān)心，最擔(dān)心的問(wèn)題。針對(duì)上述調(diào)查結(jié)果，討論了有關(guān)起搏器術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行分析，并列舉了相應(yīng)的家庭防護(hù)對(duì)策，此舉將起到保證患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高護(hù)理質(zhì)量的作用。 關(guān)鍵詞 起搏器 并發(fā)癥 家庭防護(hù) 永久性心臟起搏器是治療各種原因引起的不可逆的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙性疾病的主要方法。在安置術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥和起搏故障。這是患者最擔(dān)心又最缺乏知識(shí)的一部份，如何讓患者在家庭中能了解并防護(hù)這些并發(fā)癥，最大限度地降低傷害，同時(shí)，正確地認(rèn)識(shí)起搏器，減少不必要的顧慮。是護(hù)理人員必須掌握并向患者宣教的保健知識(shí)。 1 一般資料 本組發(fā)放安置永久性心臟起搏器患者需求問(wèn)卷調(diào)查表43份，調(diào)查人數(shù)43人，43人中將“了解起搏器并發(fā)癥”一項(xiàng)列為需要者28人，占總數(shù)的65%。其中列為最需要9人，占21%。將“了解起搏器并發(fā)癥家庭防護(hù)”一項(xiàng)列為需要者33人，占總數(shù)的77%，其中列為最需要14人，占33%。在患者填寫(xiě)的“您目前最關(guān)心，最擔(dān)心的問(wèn)題是什么”一項(xiàng)問(wèn)題中，有32人提到了有關(guān)起搏器并發(fā)癥急救及養(yǎng)護(hù)方法方面的問(wèn)題，占總數(shù)的74%。 2 起搏器術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥 2.1 心律失常 可發(fā)生于安置起搏器的任何時(shí)期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。其中，日常生活中起搏器受外界電磁場(chǎng)干擾時(shí)也會(huì)引起心房或心室觸發(fā)型起搏器誤被外界信號(hào)觸發(fā)而引起心動(dòng)過(guò)速。 2.2 電極移位及導(dǎo)線(xiàn)斷裂 多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)尤易發(fā)生�？捎捎谟倚氖疫^(guò)大、電極在心腔內(nèi)張力過(guò)大或突然活動(dòng)牽拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。此外，由于上肢經(jīng)常做規(guī)則擺動(dòng)（如某種鍛煉）在鎖骨下及第一肋處常可引起導(dǎo)線(xiàn)斷裂及絕緣層破損，以至產(chǎn)生局部肌肉因漏電而抽動(dòng)，甚至完全起搏失效。如果導(dǎo)管電極張力擴(kuò)大，電極靠近膈面室壁，可刺激膈肌與心臟同步收縮，出現(xiàn)與起搏脈沖頻率一致的呃逆和胸腹局部抽動(dòng)，使病人肌肉跳動(dòng)，無(wú)法安寧 2.3 起搏閾值增高 安置起搏器術(shù)后1~2周閾值可增高2~3倍，一月后可穩(wěn)定在初始閾值的2倍，稱(chēng)生理性閾值升高。這是由于電極心內(nèi)膜接觸點(diǎn)炎癥水腫所致。若在此期后閾值仍很高，則數(shù)不正常閾值升高，多是電極位置不佳與心內(nèi)膜接觸不良的結(jié)果。 2.4 感染及皮膚壞死 為常見(jiàn)的并發(fā)癥，局部感染可因埋藏囊腔積血、炎癥感染或膿腫形成，高齡及瘦弱病人因皮下組織菲薄，可招致起搏器磨破皮膚而感染。全身感染較少見(jiàn)，但由于心腔內(nèi)電極易損傷心內(nèi)膜，故可能引起嚴(yán)重的感染性心內(nèi)膜炎。而皮膚壞死多發(fā)生于術(shù)后早期，消瘦的病人更容易發(fā)生。如起搏器系統(tǒng)埋藏過(guò)淺，皮囊張力擴(kuò)大，引起局部皮膚缺血壞死，或由于外傷引起局部皮膚炎癥侵犯，均可導(dǎo)致皮膚壞死破潰或感染。 2.5 起搏系統(tǒng)故障 起搏線(xiàn)路不良、電池不足、連接故障、絕緣損害、電極移位及患者本身心臟低信號(hào)、高閾值均可引起起搏失效或心律失常。常見(jiàn)的系統(tǒng)故障有：脈沖發(fā)放故障 指脈沖不規(guī)則或無(wú)脈沖脈沖奪獲障礙 指有脈沖但不能奪獲心臟感知功能障礙 起搏器不能感知自身心律，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)心律，稱(chēng)感知不良。 起搏頻率奔放 由于電子元件失效或電池耗竭，線(xiàn)路不穩(wěn)，使脈沖頻率突然增速而引起加速型心動(dòng)過(guò)速，如引發(fā)室顫可致病人死亡。 2.6 心功能減退 如果患者原來(lái)就患有缺血性心臟病、心肌病，心功能比較差，這些疾病并不隨著安裝起搏器而消失，反而有進(jìn)一步加重的可能。安置起搏器雖然解決了患者心臟傳導(dǎo)上的問(wèn)題，但它畢竟不同于正常生理狀態(tài)下的心臟興奮收縮，因而會(huì)導(dǎo)致心功能減退。 2.7 人工心臟起搏器綜合癥 見(jiàn)于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動(dòng)、頭脹、頭昏等癥狀。 2.8 肢體功能障礙 由于術(shù)后患者對(duì)起搏器不習(xí)慣，或是切口處疼痛的原因，使患者過(guò)度約束肢體活動(dòng)，長(zhǎng)此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)韌帶粘連，影響正常的肢體功能。 3 起搏器并發(fā)癥的家庭防護(hù)對(duì)策 3.1 術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床，禁止翻身。術(shù)后一周內(nèi)患側(cè)肢體制動(dòng)，并要加強(qiáng)觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常的心律變化，在術(shù)后恢復(fù)期進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)要遵循循序漸進(jìn)的原則，避免患側(cè)肢體做劇烈重復(fù)的甩手動(dòng)作，患側(cè)肩部負(fù)重及從高處往下跳。如果出現(xiàn)肩部肌肉抽動(dòng)，應(yīng)引起重視，疑為導(dǎo)線(xiàn)脫離，此時(shí)應(yīng)立即來(lái)院就診，不應(yīng)延誤時(shí)機(jī)。術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落要及時(shí)更換。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，在拆線(xiàn)后仍要保持局部皮膚清潔，不穿過(guò)緊的內(nèi)衣，若術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫痛，甚至皮膚潰破，此時(shí)不宜讓患者在家中自行處理，應(yīng)去醫(yī)院就診。若同時(shí)還伴有發(fā)熱等全身癥狀，則更應(yīng)考慮感染的可能，須及時(shí)處理，以免引起更嚴(yán)重的感染。 3.2 術(shù)后教會(huì)患者自探脈搏，是自我監(jiān)測(cè)起搏器工作情況即簡(jiǎn)便又有效的方法。術(shù)后監(jiān)測(cè)脈搏應(yīng)該保證每天在同一種身體狀態(tài)下。如每日清晨醒來(lái)或靜坐15分鐘后，監(jiān)測(cè)脈搏應(yīng)該堅(jiān)持，尤其在安置初期及電池壽命將至?xí)r，初期探測(cè)脈搏可了解起搏情況，末期探測(cè)則可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。一般來(lái)說(shuō)，每日正確探測(cè)脈搏，連續(xù)一周以上，每日脈搏比以前慢了7次或以上，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。到醫(yī)院檢查的時(shí)間，一般一月內(nèi)每二周一次，3個(gè)月內(nèi)每月一次，這是因?yàn)�，早期起搏器閾值不穩(wěn)定，需要及時(shí)調(diào)整。引起起搏閾值升高的因素有很多，除了電極位置的關(guān)系，睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥物、高血壓等因素均可引起。因此術(shù)后患者應(yīng)保持良好情緒，保證有規(guī)律的生活及作息制度，避免不良因素的影響。 3. 3 一般來(lái)說(shuō)安置起搏器術(shù)后患者原有的頭暈乏力等癥狀會(huì)隨之改善，但如果術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，尤其是心室起搏患者，應(yīng)到醫(yī)院診查，是否發(fā)生了人工心臟起搏器綜合癥。此診斷必須謹(jǐn)慎，須與植物神經(jīng)功能紊亂，更年期綜合癥等加以區(qū)別。一旦確診癥狀明顯則需要更換心房同步或房室順序起搏器。安置起搏器術(shù)后是否應(yīng)該繼續(xù)服藥取決于患者原有疾病的病情發(fā)展。起搏器只是解決了心臟傳導(dǎo)上的問(wèn)題，如果原來(lái)心功能較差或伴有其他心臟疾患，仍應(yīng)根據(jù)病情堅(jiān)持服藥，這樣可以有效地維護(hù)心功能，降低起搏器本身對(duì)心功能的影響。 3.4 術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉有利于局部血液循環(huán)，有利于切口愈合。應(yīng)說(shuō)服患者，消除其顧慮，一般在拆線(xiàn)后即可開(kāi)始鍛煉計(jì)劃。早期可能會(huì)有輕微的切口疼痛，當(dāng)這屬正�，F(xiàn)象，在出院回家后仍應(yīng)堅(jiān)持下去。鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不可操之過(guò)急，逐漸加大幅度做抬臂，擴(kuò)胸或“爬墻”等運(yùn)動(dòng)，直到手臂可舉過(guò)頭頂摸到對(duì)側(cè)耳垂，盡早恢復(fù)正常肢體功能，是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的保證。 3.5 一般來(lái)說(shuō)在患者出院后起搏器的工作已趨向穩(wěn)定，很少有并發(fā)癥會(huì)突然危及到患者的生命安全。有很多病人時(shí)常擔(dān)心起搏器會(huì)突然故障或停止工作，因此必要的解釋是解除其心理壓力的關(guān)鍵，要向患者說(shuō)明起搏器的能量是電池輸送的，電池內(nèi)的電是不可能突然用空的，它只會(huì)慢慢消耗。因此即使電力不足，起搏器也只會(huì)慢慢停止工作，患者的心率逐漸減慢，不至于突然停搏。但有時(shí)也會(huì)發(fā)生一些意外情況，當(dāng)患者無(wú)意中近入了高壓電磁場(chǎng)或不小心超越了手提電話(huà)與起搏器的安全距離時(shí)，患者就可能出現(xiàn)一些全身異樣的感覺(jué)。嚴(yán)重情況下可能會(huì)引起心律失常。此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者不必驚慌，應(yīng)立即移開(kāi)手提電話(huà)，離開(kāi)所處之地。一般情況下起搏器會(huì)很快恢復(fù)正常的。在某些意外情況下，起搏器遭到嚴(yán)重的撞擊，或患側(cè)肢體過(guò)度負(fù)重時(shí)，起搏器可能會(huì)出現(xiàn)工作異常，甚至導(dǎo)線(xiàn)斷離。此時(shí)患者可有不同不同程度的不適感。嚴(yán)重的起搏器依賴(lài)患者可能會(huì)重新出現(xiàn)黑朦眩暈等癥狀。自探脈搏發(fā)現(xiàn)心律減慢至正常以下。此時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，將患側(cè)肢體制動(dòng)，并攜帶好起搏器卡（上面記載著起搏器的植入時(shí)間，類(lèi)型等重要資料），爭(zhēng)取盡快地趕到醫(yī)院，接受醫(yī)生的檢查。 4 小結(jié) 安置永久性心臟起搏器后不可避免地會(huì)發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，有一些并發(fā)癥是可以通過(guò)加強(qiáng)自我防護(hù)來(lái)避免的，患者在這一方面有很強(qiáng)的知識(shí)需求。因此護(hù)理人員有責(zé)任將這些知識(shí)向患者進(jìn)行健康，教育，一旦患者掌握了這些知識(shí)一方面可以消除一些不必要的顧慮，以積極正確的心態(tài)面對(duì)今后的生活，另一方面讓患者了解一些防范措施，可主動(dòng)地預(yù)防意外情況的發(fā)生。即便發(fā)生異常情況，患者也可以基本辨識(shí)，從而爭(zhēng)取治療時(shí)間，但是應(yīng)該注意的是，宣教時(shí)須因人而宜，對(duì)于起搏器的并發(fā)癥的專(zhuān)業(yè)知識(shí)不應(yīng)過(guò)多宣傳，應(yīng)將重點(diǎn)改在預(yù)防保健措施方面，語(yǔ)言措辭應(yīng)有鼓勵(lì)性及安慰性，以免造成患者過(guò)度緊張，反而影響其情緒。 總之，普及起搏器并發(fā)癥的家庭防護(hù)措施是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。護(hù)理人員把握分寸，適時(shí)宣教，滿(mǎn)足患者在這方面的需求，既讓患者獲得了知識(shí)，也提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
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