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六例妊娠合并再生障礙性貧血分析和護(hù)理
六例妊娠合并再生障礙性貧血分析和護(hù)理 關(guān)鍵詞 妊娠 再生障礙性貧血 護(hù)理 再生障礙性貧血（下稱(chēng)在障）是一種骨髓功能減退或衰竭產(chǎn)生全血細(xì)胞減少及血小板減少的一類(lèi)貧血，屬于難治性貧血。再障對(duì)母體的危害為貧血，感染和出血以及體質(zhì)虛弱等，為此在護(hù)理方面對(duì)母兒的安危起到非常重要的作用。目前大多數(shù)認(rèn)為妊娠可使再障病情惡化[1]，我院產(chǎn)科曾收治六例妊娠合并再障，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。 - 臨床資料
１．１一般情況 1990年10月~1997年4月收治妊娠合并再障6例，年齡21~40歲，平均29歲，均為初產(chǎn)婦，其中2例為高齡初產(chǎn)，妊娠前已明確診斷為再障者4例，2例妊娠前一直不明原因貧血，于妊娠中期經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)為再障。6例新生兒均存活，臨床資料見(jiàn)表一。 臨床表現(xiàn) 妊娠前無(wú)自覺(jué)癥狀1例，頭暈、乏力1例，皮下瘀斑或出血點(diǎn)2例，臨床表現(xiàn)均出現(xiàn)2例，妊娠后明顯頭暈、胸悶、乏力4例，皮下出血及鼻腔、齒齦出血明顯2例，伴明顯浮腫及腹水1例。 ２ 護(hù) 理 2.1 消除不良情緒，保持愉悅心境 再障一般發(fā)生于年輕婦女，臨床醫(yī)生對(duì)于再障，多主張一旦確診采取中止妊娠措施。但因孕婦求子心切不顧醫(yī)生們的勸告，帶著焦急與恐懼心態(tài)繼續(xù)妊娠。因此一旦住院往往已是妊娠中期，此時(shí)應(yīng)根據(jù)病情和化驗(yàn)結(jié)果，通過(guò)觀察和交談，了解家庭、丈夫、盼兒程度、經(jīng)濟(jì)狀況以及工作情況等，熟知其主要的心理癥狀，以便給予心理安慰和照護(hù)，讓其穩(wěn)定情緒，順利渡過(guò)中期妊娠，爭(zhēng)取晚期妊娠適時(shí)終止妊娠。如一高齡初產(chǎn)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.67×1012/L，血小板3×109/L，曾因再障作中期妊娠引產(chǎn)，給家庭帶來(lái)不和睦，丈夫不體諒，因此本次妊娠開(kāi)始，求診于長(zhǎng)沙長(zhǎng)海醫(yī)院，無(wú)一位醫(yī)生同意她繼續(xù)妊娠，由于患者態(tài)度堅(jiān)決，故通過(guò)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)入我院，繼續(xù)妊娠治療，來(lái)院時(shí)孕期20周，在32+5周終止妊娠。在這期間，牙齦出血、血尿、便血、全身皮膚出血，特別是妊娠后全腹皮膚充滿血斑、腹水、全身浮腫以及心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者情緒時(shí)有波動(dòng)，認(rèn)為必死無(wú)疑，對(duì)其父母立下遺書(shū)，在這緊要關(guān)頭，我們與之親切交談，鼓勵(lì)她樹(shù)立信心，戰(zhàn)勝病魔，同時(shí)與其丈夫交談，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者去掉不良情緒，化消極為積極，使之主動(dòng)地配合各項(xiàng)醫(yī)療工作。 ２．２指導(dǎo)合理膳食，創(chuàng)造良好的進(jìn)食氣圍 護(hù)士應(yīng)熟悉均衡合理的飲食與疾病的關(guān)系以及食品中營(yíng)養(yǎng)成份的互補(bǔ)作用。指導(dǎo)孕婦多食含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鐵質(zhì)、鈣、磷及維生素食物，例如木耳、海帶、動(dòng)物肝臟、果類(lèi)。對(duì)于有浮腫者，還須注意控制食鹽的攝入，（<4克/日），避免食用熏腌食品；牙齦出血者，忌食硬殼類(lèi)食物。經(jīng)常指導(dǎo)其飲食的數(shù)量與質(zhì)量，多翻花樣，以期促進(jìn)食欲，指導(dǎo)病人煮排骨木耳湯時(shí)略放點(diǎn)醋，一則可使骨頭中的鈣、磷、鐵等礦物質(zhì)溶解出來(lái)，易吸收，二則還可防止食物的維生素被破壞。保持環(huán)境的整潔、舒適，及時(shí)去除各種污物，避免在用餐前后進(jìn)行各種檢查和治療；盡可能使飯菜的新鮮可口，還可以鼓勵(lì)患者與周?chē)T或丈夫同時(shí)進(jìn)餐，以增加食欲。 ２．２．１注重基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染 保持病區(qū)清潔，避免患者接觸傳染源，病房定時(shí)用紫外線燈消毒空氣。對(duì)于重型再障患者，當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.0×109/L，須先消毒病房，并進(jìn)行空氣和細(xì)菌培養(yǎng)一次，給予保護(hù)性隔離措施，防止繼發(fā)感染；而當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L，則應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。用朵貝爾液或生理鹽水，操作時(shí)做到輕柔，防止由于損傷而引起齒齦出血及繼發(fā)感染。加強(qiáng)體溫及血象變化的觀察，同時(shí)保證全身皮膚清潔、無(wú)屑。特別加強(qiáng)會(huì)陰部、腹部切口等清潔護(hù)理。例一病人臥床達(dá)90天之久，我們制訂了床上擦澡2次/日，病人便后增加會(huì)陰揩洗，并用1%鞣酸軟膏涂肛周，每2h協(xié)助翻身，保持床單整潔、平整、無(wú)皺折，并每日更換衣褲，勤換床單等，使患者舒適，樂(lè)于靜靜臥床休息。 ２．２．２嚴(yán)格操作規(guī)程，準(zhǔn)確有效完成各項(xiàng)治療護(hù)理 由于再障孕產(chǎn)婦，有不同程度的貧血，均要給予不同量的輸血和白蛋白，本文6例基本采用間歇多次輸鮮血和成份血以及一般營(yíng)養(yǎng)制劑支持療法，每例輸血500ml～8200ml，平均3250ml。為減少靜脈穿刺次數(shù)，我們采取抽血化驗(yàn)在靜脈輸液前進(jìn)行，并做到“一針見(jiàn)血”，減少多次穿刺后出血和瘀血現(xiàn)象。輸血中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)觀察以免發(fā)生輸血反應(yīng)，并輸新鮮血，以保持凝血因子，近二年來(lái)，采取成分輸血，效果較好。另外，本文中四例在妊娠后期口服強(qiáng)的松10～60mg/日，腎上腺皮質(zhì)激素有抑制免疫反應(yīng)，同時(shí)也有增加感染的作用，必要時(shí)選用對(duì)胎兒無(wú)影響的廣譜抗生素。強(qiáng)的松有水鈉潴留和血壓升高等副作用，護(hù)理中應(yīng)注意有無(wú)浮腫出現(xiàn)和血壓升高等不良反應(yīng)。為了對(duì)再障病情有利，雄激素療法也是可取的辦法，但對(duì)女性胎兒不能應(yīng)用，可以在B超下確診為男性胎兒后給予妊娠期肌肉注射丙睪50mg/日，或口服安雄40mg每日三次。二例采取此療法。在注射丙睪時(shí)，護(hù)士應(yīng)掌握其主要不良全身反應(yīng)及局部注射部位的纖維化，同時(shí)因再障病人忌局部熱敷，以免加重局部出血，故我們采用生土豆片敷局部，每日二次，收到良好效果。 ２．２．３密切觀察，加強(qiáng)產(chǎn)后大出血的防治 注意有無(wú)齒齦、皮膚、粘膜、消化道、泌尿道等出血，密切觀察有無(wú)陰道流血以及特殊的主訴癥狀出現(xiàn)。如有頭暈、頭痛、眼花等出現(xiàn)時(shí)，檢查眼球有無(wú)震顫，血壓的升高等現(xiàn)象。因?yàn)樵僬蠈?duì)母體的危害為貧血、感染和出血，所以注重妊娠后期及產(chǎn)褥期的觀察，防止大出血尤為重要，對(duì)BPC<50×109/L的孕產(chǎn)婦應(yīng)警惕有自發(fā)性出血的危險(xiǎn)。6例再障合并妊娠者，均未發(fā)生出血。 ２．２．４圍術(shù)期做好用血準(zhǔn)備 本文6例的分娩方式均采取刮宮產(chǎn)術(shù)，且所有病例術(shù)前血小板計(jì)數(shù)均值<32×109/L，故我們采取了手術(shù)當(dāng)天備血小板3組，每組5袋，每袋100ml血小板，一組于手術(shù)前病區(qū)內(nèi)輸入，一組在手術(shù)臺(tái)輸入，再化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)達(dá)50×109/L，即刻進(jìn)行刮宮手術(shù)，術(shù)后再給予500ml血小板輸入。這樣保持暫時(shí)性血小板升高，防止術(shù)時(shí)和術(shù)后母兒出血。 ２．２．５加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理 術(shù)后即用2～3公斤沙袋置下腹部（宮底和切口部分），一則可減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止發(fā)生心衰；二則促進(jìn)子宮收縮和防止切口出血，并認(rèn)真觀察宮高、宮縮、膀胱等情況，1次/小時(shí)，共六次。加強(qiáng)患者生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)，采用心電持續(xù)監(jiān)護(hù)，24～48小時(shí)并及時(shí)記錄。為了加強(qiáng)子宮收縮，可在術(shù)后當(dāng)天另給產(chǎn)婦催產(chǎn)素20u50% GS 500ml靜脈滴注，注意補(bǔ)液速度20～50ml/小時(shí)，6例患者無(wú)一例發(fā)生產(chǎn)后出血。 ２．２．６加強(qiáng)母嬰監(jiān)護(hù)，降低圍產(chǎn)期的死亡率 孕期監(jiān)護(hù)。再障對(duì)母嬰的危害主要是嚴(yán)重貧血、出血、感染，使胎兒供氧缺乏造成流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，應(yīng)詳細(xì)指導(dǎo)病人自數(shù)胎動(dòng)及告之胎動(dòng)變化的正常范圍及重要意義并記錄，教會(huì)病人正確留取24小時(shí)尿標(biāo)本方法，說(shuō)明留取標(biāo)本的目的，定期作電子胎兒監(jiān)護(hù)如NST、B超胎兒監(jiān)測(cè)，臍動(dòng)脈血流波型，必要時(shí)檢測(cè)胎兒生物物理五項(xiàng)指標(biāo)等有效的胎兒監(jiān)測(cè)手段，降低圍產(chǎn)兒突然死亡的可能性。 新生兒護(hù)理。目前一般認(rèn)為妊娠期血色素>60g/l，分娩后存活新生兒血象一般正常，也可出現(xiàn)輕度貧血，但并不發(fā)生再障。[２]本文病例除一例妊娠期血色素均值<40g/Ｌ，其余病例血色素均>60g/Ｌ。但是為了做到防患于未然，在胎兒娩出后，我們均給予特殊護(hù)理常規(guī)，對(duì)新生兒加強(qiáng)觀察。注意保暖、喂養(yǎng)和預(yù)防感染，出血等護(hù)理措施。給予Vitk,lmg×3天im，防止因缺乏而造成新生兒出血，若實(shí)際胎齡評(píng)分≤孕37周，予地塞米松1mg肌肉注射，每天一次，共三天，以促進(jìn)新生兒肺成熟，必要時(shí)置暖箱進(jìn)行觀察護(hù)理；對(duì)于出生時(shí)Apgar評(píng)分<7，予以氨芐青霉素鈉，100mg/kg/日，必要時(shí)予短時(shí)間低流量濃度間歇吸氧，適時(shí)補(bǔ)充鈣劑，同時(shí)靜脈滴注腦活素（按1ml/kg/日）或胞二磷膽堿0。08～0。1g加入5%葡萄糖注射液稀釋?zhuān)愿纳颇X代謝，防止驚厥發(fā)生，并檢查全血計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)。6例新生兒均無(wú)貧血癥狀出現(xiàn)，全血計(jì)數(shù)均在正常范圍。 3 小 結(jié) 目前認(rèn)為再障患者應(yīng)該避孕，如果已懷孕，在3個(gè)月以內(nèi)者，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備后給予人工流產(chǎn)，孕4個(gè)月以上者，終止妊娠已有較大的危險(xiǎn)性，可以考慮繼續(xù)妊娠[2]。對(duì)于嚴(yán)重病例應(yīng)加強(qiáng)避孕宣教，若已妊娠，應(yīng)在孕早期勸其終止妊娠。對(duì)于繼續(xù)妊娠的患者，積極的治療和精心的護(hù)理對(duì)保證母兒安全是必不可少的。本文6例再障病例，分娩后存活新生兒6例，母嬰均無(wú)一例發(fā)生繼發(fā)感染和出血，且再障病情控制穩(wěn)定。
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