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全麻腹部術(shù)后早期半臥位和康復(fù)關(guān)系的探討
全麻腹部術(shù)后早期半臥位和康復(fù)關(guān)系的探討摘要：目的：探討全麻腹部術(shù)后早期半臥位和康復(fù)的關(guān)系。方法：隨機(jī)將80例全麻腹部手術(shù)患者分為二組，術(shù)后早期分別采取半臥位和平臥位，對(duì)術(shù)后各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和對(duì)照。結(jié)果：早期半臥位對(duì)全麻腹部手術(shù)后患者在呼吸、循環(huán)、引流、舒適度等方面有明顯的作用。結(jié)論：早期半臥位能全面提高全麻腹部術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量。 關(guān)鍵詞：全麻腹部手術(shù) 早期半臥位 康復(fù)
The relation between semi-position in early stage and recovery after abdominal operation under general anesthesia Zheng wenya Wang jian.Department of General Surgery, Renji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University, Shanghai 200001
Abstract: Purpose: To study the relation between semi-position in early stage and recovery after abdominal operation under general anesthesia. Methods: There were eighty consecutive patients in this study who received abdominal operations under general anesthesia. They were classified into two groups in random, who were in semi-position or in supine respectively and were observed through the monitoring and comparison of some post-operative recovery parameters. Results: Semi-position in early stage has positive effect on the patients' respiration, circulation, drainage and comfort etc after abdominal operation under general anesthesia. Conclusion: Semi-position in early stage can improve the quality of recovery after abdominal operation under general anesthesia in some aspects.
Key words: Abdominal operations under general anesthesia Semi-position in early stage Recovery
隨著全身麻醉技術(shù)越來越多的應(yīng)用于腹部手術(shù)，對(duì)術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量問題也日益受到人們的重視。近年來，我院普外科經(jīng)過臨床實(shí)踐觀察，改變了以往全麻腹部術(shù)后常規(guī)去枕平臥六小時(shí)的方法，采取早期半臥位，使術(shù)后患者的康復(fù)質(zhì)量得到了改善和提高。同時(shí)，進(jìn)一步證實(shí)了早期半臥位對(duì)全麻腹部術(shù)后患者在呼吸、循環(huán)、引流、舒適度等方面的積極作用。下面將我們的研究報(bào)告如下。
1. 資料與方法
1.1. 臨床資料：選擇1999.9至2000.5全麻腹部手術(shù)患者80例，術(shù)前都無嚴(yán)重的心、肺等臟器疾病，年齡25—70歲，平均年齡56.7歲；男性32例，女性48例。其中膽道手術(shù)32例，胃手術(shù)26例，結(jié)直腸手術(shù)17例，門高壓手術(shù)3例，胰腺手術(shù)2例 。 1.2. 方法：隨機(jī)將80例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例，二組在年齡、性別、手術(shù)方式上比較沒有差異性。實(shí)驗(yàn)組在患者手術(shù)回到病房后，在生命體征正常，呼之能應(yīng)的情況下即給予半臥位，將床頭逐步搖高到20-450間。對(duì)照組給予去枕平臥六小時(shí)后采取半臥位。 1.2.1. 呼吸循環(huán)功能指標(biāo)測(cè)定：二組患者分別在術(shù)前和術(shù)后六小時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀躏柡投�、血壓（BP）、以及用Micro Medical Lid. US儀測(cè)定肺功能指標(biāo)。在術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)正常的情況下，分別收集術(shù)后其中的動(dòng)脈血二氧花碳分壓（PaCO2）、氧飽和度（SaO2 ）、肺活量（VC）值，肺活量用實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)正常值的百分比（A/P）來表示。分別統(tǒng)計(jì)出在PaCO2 >45mmHg、SaO2<96%、A/P<60%、BP不正常時(shí)，二組的例數(shù)，用四格表法加以對(duì)照分析，見表1。 1.2.2. 引流情況評(píng)定：在術(shù)后六小時(shí)和術(shù)后24小時(shí)，分別記錄腹腔引流量，計(jì)算出六小時(shí)引流量所占24小時(shí)引流量的百分比（%），用此值來反映術(shù)后六小時(shí)引流的暢通度，統(tǒng)計(jì)出<50%的二組例數(shù)加以比較。同時(shí)，在術(shù)后24小時(shí)，測(cè)定患者的體溫（T），統(tǒng)計(jì)出T>380C時(shí)的例數(shù)，加以比較。 1.2.3. 舒適度評(píng)定：術(shù)后六小時(shí)聽取患者的主訴反應(yīng)，用癥狀自評(píng)量表[1]（見表2）評(píng)定患者的煩躁、頭痛、頭暈、腹痛、腰酸、嘔吐情況，將二組數(shù)據(jù)用2×5列聯(lián)表檢驗(yàn)處理，見表3。
表1 二組各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生率比較
表2 癥狀自評(píng)量表5級(jí)評(píng)分制
表3 二組癥狀程度對(duì)照
2. 結(jié)果
從表1、表3發(fā)現(xiàn)，二組在PaCO2、SaO2 、VC、腹腔引流、煩躁、腰酸方面比較存在明顯差異性，說明實(shí)驗(yàn)組對(duì)呼吸功能、舒適度的恢復(fù)有明顯的作用，也有利于腹腔的引流。其它方面比較沒有明顯差異性，說明實(shí)驗(yàn)組不會(huì)引起其它的副作用，如引起血壓異常、嘔吐反應(yīng)等。因此，早期半臥位能全面提高全麻腹部手術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量。
3. 討論
術(shù)后采取半臥位的優(yōu)越性早已為大家所肯定，但對(duì)全麻腹部術(shù)后早期采取半臥位似乎還沒有達(dá)到共識(shí)。主要認(rèn)為早期半臥位對(duì)呼吸、循環(huán)等方面會(huì)造成不安全、不穩(wěn)定因素。通過以上的臨床科研論證，我們可以從以下幾點(diǎn)來克服傳統(tǒng)論點(diǎn)帶來的約束。
3.1.早期半臥位能促進(jìn)呼吸循環(huán)功能的復(fù)蘇。由于術(shù)后早期受全麻吸入藥物的殘余作用，呼吸中樞仍有一定的抑制，使通氣功能減弱，潮氣量降低。同時(shí)，肺容量降低也是術(shù)后早期肺功能障礙的常見原因，特別是腹部大手術(shù)后，因手術(shù)刺激、腹脹、術(shù)后疼痛、腹帶過緊或過度肥胖等因素，使胸腹順應(yīng)性降低，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，限制了肺的膨脹，導(dǎo)致通氣功能不足和低氧血癥，此種術(shù)后早期肺容量降低的病癥亦稱為“術(shù)后肺容量綜合癥”， [2]且越在術(shù)后近期，低肺容量表現(xiàn)越明顯。因此，如果術(shù)后繼續(xù)給予平臥位，呼吸功能將不能得到盡快復(fù)蘇，因?yàn)檠雠P位可導(dǎo)致潮氣量減少9.2%，[3] 從表1可見，平臥位組較半臥位組在VC、PaCO2、SaO2 存在明顯不足，故在全麻術(shù)后早期，盡快采取半臥位，讓患者取頭高位，可使胸肺順應(yīng)性降低7%，肺活量增加10-15%，[4] 下部胸廓和膈肌活動(dòng)度增大，膈肌下移后使肺底部肺臟擴(kuò)張較好，從而氣體交換面積增大，有利于通氣。還可增加回心血量和心輸出量，促進(jìn)全身循環(huán)，提高血氧含量，改善全身缺氧情況。同時(shí)半臥位能減輕腹部切口張力，減輕疼痛，以改善呼吸。另外，正常人在氣管導(dǎo)管拔除后2-8小時(shí)內(nèi)，胃內(nèi)容物返流和誤吸發(fā)生率甚高[5]，如果采取半臥位，保持胃腸減壓引流通暢，就能避免胃內(nèi)容物經(jīng)胃、食道括約肌進(jìn)到咽喉部而引起返流誤吸。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，術(shù)后平臥可預(yù)防舌根后墜引起的呼吸道梗阻，但從臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過術(shù)后復(fù)蘇室的恢復(fù)，一般患者回到病房后，神志清醒，呼吸道通暢，保護(hù)性吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，因此，術(shù)后早期半臥位沒有一例發(fā)生舌根后墜、呼吸道梗阻現(xiàn)象。
3.2. 早期半臥位有利于引流，以降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)。從表2看，半臥位組在六小時(shí)內(nèi)的腹腔引流通暢度明顯比平臥位組提高，術(shù)后體溫、腹部體征二組比較沒有顯著差異性，可能和術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵、機(jī)體個(gè)體反應(yīng)差異等因素有關(guān)。雖然傳統(tǒng)的臥位方式只強(qiáng)調(diào)術(shù)后平臥六小時(shí)，但這六小時(shí)正值機(jī)體對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)的高峰期，也是術(shù)后腹腔滲血、滲液的高峰期，因此，及時(shí)采取半臥位，可使積液集中于腹腔的最低位，通過低位引流管的放置，及時(shí)引流到體外，以減少腹膜對(duì)積液的吸收，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)的時(shí)間和程度。同時(shí)，也可以預(yù)防膈下感染。
3.3. 早期半臥位有利于提高術(shù)后的舒適度。從表3看，二組在煩躁、腰酸方面存在明顯差異性，說明早期半臥位更易為患者所接受。因?yàn)樾g(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的平臥位，術(shù)后再延續(xù)同樣的體位，患者會(huì)隨著感覺的逐漸恢復(fù)而感到全身疲勞和部分肌群酸痛，故患者渴望通過及早改變體位來緩解不適。
3.4. 早期采取半臥位的幾點(diǎn)注意點(diǎn)：術(shù)后早期半臥位要正確選擇床頭搖高的范圍，一般術(shù)后1-2小時(shí)，床頭可搖高200±；2-4小時(shí)，搖高到300±；4小時(shí)后，可搖高到450以上，因?yàn)樵缙诨颊呱w征不穩(wěn)定，一過性將床頭搖得過高，可引起血液動(dòng)力學(xué)變化而致生命體征的波動(dòng)，因此，可采取逐步搖高床頭法，使患者既舒適又安全。在采取半臥位的同時(shí)，也可將床腳適當(dāng)搖高，這樣可以防止患者重心下移而下滑，以穩(wěn)定半臥體位。同時(shí)，應(yīng)在患者頭頸部下墊一軟枕，可以緩解頸肩部肌肉的緊張度，使之舒適。還可用小的軟枕，輪換襯墊腰背部，間隙性改變支撐點(diǎn)，有利于緩解患者的疲勞，但要注意在短時(shí)間內(nèi)，活動(dòng)頻率和幅度不能改變過多，因?yàn)槭苈樽砗罄m(xù)作用的抑制，患者的生理調(diào)節(jié)功能還未恢復(fù)到正常水平，不能適應(yīng)過度的刺激。另外，目前大多手術(shù)患者都應(yīng)用連續(xù)的鎮(zhèn)痛泵，患者的應(yīng)激反應(yīng)和感覺反應(yīng)受到一定的抑制，因此，采取半臥位后，應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況，保持胃腸減壓通暢，防止嘔吐、窒息，有嘔吐傾向的患者，將頭側(cè)向一側(cè)。對(duì)高齡患者及特大手術(shù)患者，床邊應(yīng)備有吸痰器，并善于主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)，給予積極處理。
總之，經(jīng)臨床研究證實(shí)，早期半臥位不但克服了傳統(tǒng)平臥位的種種束縛，還促進(jìn)和提高了全麻腹部術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)：
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2．謝榮主編. 麻醉學(xué). 第三版. 北京. 科學(xué)出版社，1994，657。
3，4．劉俊杰 趙俊主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 第一版. 北京人民衛(wèi)生出版社，1987，394-395
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