全麻上、下腹部手術(shù)對呼吸的影響比較和護(hù)理對策

全麻上、下腹部手術(shù)對呼吸的影響比較和護(hù)理對策摘要：通過對50例全麻上、下腹部手術(shù)患者術(shù)后呼吸指標(biāo)的觀察、比較、分析，發(fā)現(xiàn)二組在動脈二氧化碳分壓、氧飽和度、肺活量方面存在顯著差異，上腹部手術(shù)更易對呼吸造成不良影響，主要影響因素有：膈肌的刺激、切口疼痛、神經(jīng)反射刺激、肺動脈壓增高等。并對此制定出有效的護(hù)理措施，以減少肺部并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞： 全麻 腹部手術(shù) 呼吸 影響因素 護(hù)理

　　近年來，全身麻醉隨著理論和技術(shù)的日益完善，已被廣泛應(yīng)用于各種腹部手術(shù)。但全麻是較諸其它麻醉影響病人的生理狀態(tài)最顯著者[1]，特別是對呼吸系統(tǒng)的影響更為明顯，這種對呼吸的影響，常常延續(xù)到術(shù)后，表現(xiàn)為不同程度的低氧血癥或二氧化碳潴留等并發(fā)癥。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)全麻腹部手術(shù)后，不同部位的手術(shù)對呼吸所造成的影響程度不同。為此，我們收集共50例全麻腹部手術(shù)病人，分為上、下腹部二組，對術(shù)后相關(guān)的呼吸指標(biāo)進(jìn)行對照分析，以便能根據(jù)分析結(jié)果對全麻腹部術(shù)后的病人進(jìn)行有效的呼吸系統(tǒng)監(jiān)測和護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。下面就將我們的分析結(jié)果報告如下。

1.臨床與方法
1.1 一般資料：在1999.8-2000.8間，分別選擇全身麻醉上腹部和下腹部手術(shù)患
者各25例，無嚴(yán)重的心肺疾病。上腹部組：男性11人，女性14人，年齡26-66歲，平均57歲，其中胃手術(shù)7例、膽道手術(shù)10例、脾臟手術(shù)4例、賁門手術(shù)2例、胰腺手術(shù)2例。下腹部組：男性13人，女性12人，年齡25-68歲，平均56歲，其中結(jié)腸手術(shù)12例、直腸手術(shù)13例。

1.2 方法：二組患者分別在術(shù)前一天和術(shù)后六小時，測定動脈血?dú)夥治龊脱躏?br>和度，用Microlab 3000 Series (Micro Medical Ltd,U.S)儀測定肺功能指標(biāo)，并觀察呼吸情況。二組患者術(shù)前各項指標(biāo)都在正常范圍，術(shù)后分別收集動脈二氧化碳分壓（PO2）、血氧飽和度（SaO2）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）指標(biāo)，其中VC、FVC因受年齡、性別、身高等因素的影響而變化，故用實測值占預(yù)計正常值的百分比（A/P）來表示。統(tǒng)計方法：所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)用SSPS統(tǒng)計軟件包處理，統(tǒng)計結(jié)果顯著性標(biāo)準(zhǔn)定為P〈0.05。

1.3 結(jié)果：
　　全麻上、下腹部手術(shù)后六小時各項呼吸指標(biāo)比較結(jié)果見表1。從表1看，二組在PO2、SaO2上存在明顯差異。由于術(shù)后六小時，受麻醉抑制、體力不支、切口疼痛等因素的影響，上、下腹部手術(shù)患者所表現(xiàn)的VC和FVC都比正常預(yù)計值有明顯的下降，其中，VC比較有明顯差異性。
  表1 術(shù)后六小時二組呼吸指標(biāo)比較

2. 討論
人們認(rèn)為術(shù)后肺部并發(fā)癥與術(shù)后肺部限制性通氣功能障礙有關(guān)[2]。全麻上腹部手術(shù)由于手術(shù)部位鄰近胸腔，創(chuàng)傷刺激、神經(jīng)反射和炎癥反應(yīng)對膈肌、胸腔、肺部所產(chǎn)生的影響比較大，會引起不同程度的限制性通氣功能障礙。主要有以下幾個影響因素。
2.1 膈肌和胸廓的影響。膈肌運(yùn)動是維持正常胸腔壓力和肺部膨脹所必需的。上腹部手術(shù)橫膈向頭方向移位，可使胸腔容量減少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架內(nèi)徑的縮小，以及中心血容量的增高（約300ml）等都可使胸腔容量縮小[3]，導(dǎo)致胸肺順應(yīng)性降低。這種影響雖然會隨手術(shù)的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能卻需要在術(shù)后比較長的時間內(nèi)才能恢復(fù)。另外術(shù)后腹腔的膈下積液、膈下感染，會引起膈肌痙攣。術(shù)后胃腸賬氣、胃潴留、胃擴(kuò)張，致腹內(nèi)壓增高，膈肌上升，都會導(dǎo)致肺活量下降，引起限制性肺功能障礙。從表1測定的VC看，上腹部比下腹部手術(shù)有明顯的下降（P<0.05）。

2.2 切口疼痛。上腹部手術(shù)切口位置高，接近胸部，隨著術(shù)后麻醉的消退，切口疼痛感會越來越來明顯，患者由此懼怕深呼吸和咳嗽，只能作淺而快的呼吸，且不能及時將氣管分泌物咳出，而影響有效呼吸。另外，疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，導(dǎo)致胸肺順應(yīng)性下降，肺通氣不足，產(chǎn)生低氧血癥[4]。從表1看，上腹部比下腹部手術(shù)SaO2有明顯的降低，雖然絕對值不是很低，但不加以重視，必然影響呼吸生理功能。

2.3 神經(jīng)反射刺激。手術(shù)操作時，牽拉、損傷、壓迫上腹部相關(guān)神經(jīng)，反射性刺激肋間神經(jīng)、膈肌神經(jīng)以及其它輔助呼吸肌的支配神經(jīng)，使胸廓、肋骨架內(nèi)徑縮小。加之全麻手術(shù)抑制迷走神經(jīng)興奮，從而抑制了呼吸中樞與肺臟之間正常的反射傳導(dǎo)。雖然在術(shù)中，可以通過麻醉師的輔助呼吸，保證維持正常的呼吸功能，但術(shù)后仍可表現(xiàn)為神經(jīng)功能紊亂引起的肺功能減退。

2.4 肺動脈壓增高。上腹部手術(shù)時，由于內(nèi)臟血管收縮，引起中心血容量的增加，上腹部術(shù)后肺動脈壓可有增高，可增高達(dá)70%之多，同時，肺靜脈壓亦可增高，引起肺血流的再分布，使肺血液較多地分布于（通氣功能較差的）肺上葉部分，從而形成較明顯的分流，這可能是上腹部手術(shù)后肺功能紊亂的主要原因之一。[5]
從表1發(fā)現(xiàn)，二組VC、FVC都有明顯的下降，說明都存在不同程度的通氣功能障礙，由于全麻刺激呼吸道分泌物增多，可引起部分阻塞性肺通氣功能障礙，二組FVC都有明顯下降，因此，全麻下腹部手術(shù)對呼吸也會造成一定的影響。

3. 護(hù)理對策
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 加強(qiáng)術(shù)前知識宣教。，預(yù)防交叉感染,增加營養(yǎng)，提高對手術(shù)的耐受力。勸告患者術(shù)前術(shù)后戒煙，以減少對呼吸道的刺激。術(shù)前進(jìn)食易消化、少刺激的食物，按要求做好術(shù)前禁食及胃腸準(zhǔn)備工作，預(yù)防術(shù)后腹脹、嘔吐。
3.1.2 呼吸功能鍛煉。對上腹部大手術(shù)患者，要有針對性的制定呼吸功能鍛煉計劃，以便術(shù)前、特別是術(shù)后能學(xué)會和應(yīng)用，減少術(shù)后并發(fā)癥。呼吸功能鍛煉包括：1）深呼吸運(yùn)動。鼓勵患者在術(shù)前一周練習(xí)慢而深的吸氣，在呼氣末停滯1-2S后緩慢地呼氣，每日2-3次，每次10分鐘，每分鐘8-12次。2）有效咳嗽訓(xùn)練。教會患者先作深吸氣后關(guān)閉聲門，爾后胸腹肌驟然收縮，將氣沖出呼吸道。3）束腹胸式呼吸訓(xùn)練。使用腹帶綁住病人腹部，松緊適宜，以制造術(shù)后生理狀態(tài)，加強(qiáng)患者有效的胸式呼吸，以代償因術(shù)后切口疼痛引起的低效腹式呼吸。

3.2 術(shù)后護(hù)理
3.2.1 加強(qiáng)術(shù)后生命體征監(jiān)測。術(shù)后六小時內(nèi)，因患者尚未完全清醒，要密切觀察患者自主呼吸的恢復(fù)情況，包括呼吸頻率、節(jié)率、幅度、肺部羅音。一般全麻上腹部大手術(shù)后，48小時內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，定時測定動脈血?dú)夥治�，并觀察中心靜脈壓的變化，避免加重心肺負(fù)荷。

3.2.2 促進(jìn)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)�；夭》亢�，及時給予氧氣吸入，一般患者清醒后，就給予低半臥位，使橫膈下降，有利于肺部膨脹。術(shù)后六小時，每二小時翻身一次，鼓勵床上活動，預(yù)防肺不張。腹帶松緊適當(dāng)，防止影響呼吸，如患者主訴切口疼痛劇烈，可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑或鎮(zhèn)痛泵止痛。鼓勵患者作胸式呼吸，可減輕切口疼痛。當(dāng)患者體力稍有恢復(fù)時，囑咐患者每日作深呼吸3-5次，逐步增加，有利于改善肺部通氣功能，同時，鼓勵早期下床活動，促進(jìn)肺循環(huán)和胃腸蠕動，有利于術(shù)后呼吸功能盡早恢復(fù)。

3.2.3 保持呼吸道通暢。全麻術(shù)后，呼吸道分泌物較多，在患者未完全清醒時，要防止窒息，對大手術(shù)患者，床邊準(zhǔn)備吸引器，及時吸出分泌物和嘔吐物。清醒后，因患者無力咳嗽排痰，必須采用輔助的方法：1）輔助咳嗽法。即在病人吸氣時或在咳嗽時，用雙手保護(hù)切口，以加強(qiáng)咳嗽效果。2）手擊震動法。醫(yī)護(hù)人員用手掌半屈呈杯狀形，反復(fù)叩擊背部或胸壁，每次3-5分鐘，用力適當(dāng)，可使粘稠的分泌物松動，再配合有效的咳嗽即可排出。3）刺激咳嗽法。用食指和中指在吸氣終末稍用力向內(nèi)壓迫胸骨炳上窩的氣管，并活動壓迫方向，來引起咳嗽反射。4）霧化吸入。用糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬、地塞米松5mg，氧氣霧化，每次15分鐘，每天二次，以稀釋痰液，易于咳出。

3.2.4 有效地控制感染。術(shù)后要保持腹部引流管通暢，特別是上腹部手術(shù)，要防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運(yùn)動和引起肺部感染。上腹部手術(shù)患者偶爾會發(fā)生頑固性膈肌痙攣，要及時采取措施，加以抑制，如針灸、鎮(zhèn)靜劑等，否則對呼吸功能影響是很大的。同時，要合理使用抗菌素，促進(jìn)腹部和肺部炎癥消退。
總之，全身麻醉腹部手術(shù)，特別是上腹部手術(shù)，對呼吸功能產(chǎn)生的不良影響，應(yīng)引起高度重視，我們應(yīng)遵循預(yù)防為主、護(hù)患配合、綜合護(hù)理的原則，才能最低限度地減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。

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