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妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床護(hù)理--附53例病例分析

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床護(hù)理--附53例病例分析關(guān)鍵詞 妊娠 肝內(nèi)膽汁淤積癥 護(hù)理
 
  妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP),又稱特發(fā)性妊娠黃疸,易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局。是近幾年來(lái)導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡主要原因之一,且發(fā)病率呈上升趨勢(shì),文獻(xiàn)報(bào)道ICP早產(chǎn)的發(fā)生率可高達(dá)30-60%(1),羊水混濁發(fā)生率為25%-43.9%(2)(3) ,故加強(qiáng)ICP病員的臨床護(hù)理,降低圍產(chǎn)兒死亡率是產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域的一項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。本文現(xiàn)將本院自1988年初至1999年10月期間收治的ICP患者53例的臨床分析和護(hù)理報(bào)告如下:

1、臨床資料與方法
1.1 一般資料
  自1988年1月至1999年10月收治的ICP患者53例,平均年齡27歲;分娩孕周平均37+3 W,初產(chǎn)婦47例,占88.68%左右;經(jīng)產(chǎn)婦6例,占11.32%;主訴孕期出現(xiàn)皮膚搔癢并實(shí)驗(yàn)室檢查符合診斷者46例,占86.79%;無(wú)自覺(jué)癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查符合ICP診斷者7例,占13.21%;53例患者孕期二對(duì)半均(-)。其中陰道分娩3例(包括產(chǎn)鉗助娩1例),占5.66%;剖宮產(chǎn)分娩50例,占94.34%;自然早產(chǎn)6例,早產(chǎn)率11.32%;干預(yù)早產(chǎn)(因胎兒宮內(nèi)窘迫)9例,占16.98%;產(chǎn)后出血1例(該患者合并血小板減少,中度貧血),占1.89%。

1. 2 主要實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)果(見(jiàn)表1和表2) 表1 妊娠期主要實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)果
檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)例數(shù)(例) 異常例數(shù)
  表2 產(chǎn)后十天內(nèi)的主要實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)果

  分析ICP患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:由于ICP患者肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)血管內(nèi)膽汁淤積引起發(fā)病,病因尚在研究中,有學(xué)者認(rèn)為與遺傳有關(guān)。由于血清膽汁酸孕期均有明顯升高,故使肝臟損害,使肝酶指標(biāo)升高,如谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高以及其他相應(yīng)指標(biāo)變化;但是產(chǎn)后從所查病例中反應(yīng),血清膽汁酸、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等相關(guān)指標(biāo)均有明顯下降并趨向正常范圍 。

1.3 ICP患者的妊娠結(jié)局分析
1.3.1 ICP患者分娩時(shí)羊水污染情況資料(見(jiàn)表3)
  53例病例共58名新生兒(5例為雙胎),死胎1例(由外院轉(zhuǎn)入我院),活產(chǎn)新生兒57名,平均體重2759克。
  表3 57名新生兒羊水污染情況分析
  分析上表主要由于胎盤(pán)組織也有膽汁沉積,引起胎盤(pán)血流灌注不足,胎兒缺氧。

1.3.2 53例ICP患者分娩時(shí)新生兒(57名)Apgar評(píng)分資料(見(jiàn)表4)
  表4 53例ICP患者分娩時(shí)新生兒(57名)Apgar評(píng)分資料

1.4 方法
  回顧性資料分析

2、臨床護(hù)理
  ICP患者為高危妊娠婦女,為降低圍產(chǎn)兒的死亡率,整體化、動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化的臨床護(hù)理和極積有效地配合醫(yī)師治療工作,是必不可少的本職工作。

2.1 針對(duì)性的心理安慰和行動(dòng)上的支持幫助
2.1.1 焦慮
  焦慮是ICP患者首先出現(xiàn)的心理問(wèn)題,因大多數(shù)ICP患者最早出現(xiàn)的癥狀是皮膚搔癢(本文皮膚搔癢者達(dá)86.79%),皮膚搔癢率明顯高于Lunzer報(bào)道的48%[4]。皮膚搔癢一般出現(xiàn)在孕中晚期,經(jīng)常性的搔癢干擾孕婦的睡眠,使之產(chǎn)生焦慮(5)?梢圆捎眠呑骱媒忉尮ぷ,告之孕婦此癥狀一般于產(chǎn)后一周內(nèi)消失,邊可以通過(guò)藥物治療和配合物理療法減輕癥狀,逐漸消除孕婦的焦慮心理。

2.1.2 自責(zé)、自悲
  從表1反應(yīng),由于ICP患者在妊娠期實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,諸多孕婦會(huì)自責(zé)自己飲食不當(dāng)心,并且會(huì)擔(dān)心是否患肝炎。同時(shí),擔(dān)心是否會(huì)傳染給下一代、是否會(huì)傳染給親友等等,有些會(huì)產(chǎn)生自悲心理。此時(shí)需要護(hù)士運(yùn)用豐富的理論知識(shí)向患者作好解釋工作,告知該病乃妊娠肝損,而并無(wú)傳染性,消除不必要自責(zé)和自悲,同時(shí)告之產(chǎn)后該病自然會(huì)緩解(通過(guò)表1和表2可以反應(yīng)),增強(qiáng)患者的自信心。

2.1.3 緊張、擔(dān)憂
  由于文獻(xiàn)報(bào)道ICP早產(chǎn)的發(fā)生率可高達(dá)30-60%(1),(本文自然早產(chǎn)率11.32%),產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)羊水混濁發(fā)生率為25%-43.9%(2)、(3)。(本文達(dá)50.88%),孕婦極易由于擔(dān)心胎兒的質(zhì)量而產(chǎn)生緊張擔(dān)憂的心理。護(hù)士應(yīng)針對(duì)性向孕婦和其家屬介紹成功病例,幫助其正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的妊娠,同時(shí)取得家屬的配合,給予精神上的安慰,幫助孕婦降低情緒的緊張度和減輕擔(dān)憂心理。

2.2 妊娠期的護(hù)理特點(diǎn)
2.2.1 及時(shí)、準(zhǔn)確地落實(shí)激素治療
  本院對(duì)于ICP藥物治療,除給予保肝治療外,對(duì)于病情較重者給予強(qiáng)的松降低血雌激素和膽酸水平,以便盡快消除搔癢癥狀,改善肝功能(6),孕周較小時(shí)及時(shí)給予地塞米松肌肉注射或靜脈注射以促胎肺成熟;對(duì)于需羊膜腔注射地塞米松者,應(yīng)及早進(jìn)行解釋,以及做必要的準(zhǔn)備工作。

2.2.2 積極主動(dòng)的母胎監(jiān)護(hù)
  由于ICP會(huì)造成早產(chǎn),胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)等諸多的不良結(jié)局,所以目前認(rèn)為加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù),適時(shí)終止妊娠仍是改善ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段。作為一名護(hù)士應(yīng)主動(dòng)指導(dǎo)和了解孕婦的胎動(dòng)情況,正確留取血尿標(biāo)本,了解雌三醇濃度,掌握胎盤(pán)變化情況。并及時(shí)協(xié)助孕婦完成胎兒監(jiān)護(hù),B超和生物物理五項(xiàng)指標(biāo)等監(jiān)測(cè),及時(shí)了解胎兒、胎盤(pán)情況。同時(shí)特別注意患者膽酸濃度變化,一旦異常升高變化,及時(shí)迅速的配合醫(yī)師終止妊娠,防止胎死宮內(nèi)。

2.3 分娩期的護(hù)理特點(diǎn)
2.3.1 ICP患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí),可根據(jù)患者的孕周和胎兒具體情況,新生兒接生者提前進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行新生兒搶救準(zhǔn)備工作,本文由于搶救及時(shí)無(wú)一例發(fā)生新生兒死亡。

2.3.2 對(duì)于準(zhǔn)備陰道分娩的ICP患者應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察,和持續(xù)的母兒監(jiān)測(cè),一則觀察產(chǎn)程進(jìn)展、破膜情況和羊水顏色變化;二則加強(qiáng)胎心變化監(jiān)測(cè),防止發(fā)生胎兒窘迫,以便及時(shí)處理。

2.4 產(chǎn)褥期的護(hù)理特點(diǎn)
2.4.1 防止產(chǎn)后出血
  由于文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)后出血率高達(dá)12.6%(3)、(7) ,所以及時(shí)有效地使用催產(chǎn)素,術(shù)前預(yù)防性的維生素K110-20mg/d,這樣可以促進(jìn)子宮收縮,減少并防止產(chǎn)后出血。由于本院采取了正確的措施,故產(chǎn)后出血率僅1.89%,且該患者同時(shí)合并血小板減少。

2.4.2 回乳護(hù)理
  根據(jù)具體情況,對(duì)于產(chǎn)后需回乳者,應(yīng)采用大劑量維生素B6口服或麥芽煎茶飲,配合皮硝外敷乳房1次/日,或根據(jù)具體情況增加外敷次數(shù),但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素類針劑注射回乳,因應(yīng)用大劑量的雌激素可造成并加重可逆性膽汁淤積。

2.4.3 新生兒的護(hù)理特點(diǎn)
  從表3和表4反映出ICP孕母出生的新生兒特點(diǎn)是早產(chǎn)兒率、新生兒窒息率和宮內(nèi)窘迫率高, 故需根據(jù)新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分、羊水混濁程度和胎齡評(píng)分等情況,采取相應(yīng)護(hù)理措施。如:新生兒窒息者的護(hù)理、羊水混濁者Ⅰ°~Ⅲ°的不同護(hù)理、早產(chǎn)兒的護(hù)理,及時(shí)有效的搶救復(fù)蘇(ABCDE復(fù)蘇等);持續(xù)密切的觀察生命體征、反射、肌張力、膚色、大小便、哭聲等;必要時(shí)作心電圖、心電監(jiān)護(hù)和無(wú)創(chuàng)氧飽和度測(cè)定等;低流量適時(shí)的氧氣吸入(氧氣濃度20%-40%);緩慢有效的補(bǔ)液輸入(維持3-5ml/h輸液泵維持);循序漸進(jìn)的喂養(yǎng)護(hù)理;恰當(dāng)舒適的保暖工作等等,所有這些及時(shí)到位的護(hù)理,明顯降低圍產(chǎn)兒的死亡率。本文除帶入一例死胎外,無(wú)新生兒死亡。

3、小結(jié):
  通過(guò)護(hù)理人員對(duì)ICP患者有效的臨床護(hù)理,醫(yī)護(hù)間的積極配合,真誠(chéng)地護(hù)患交流和支持,使ICP患者早產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率以及圍產(chǎn)兒死亡率得到了明顯降低。同時(shí),本文通過(guò)回顧性的總結(jié),不僅加深?评碚撔轮R(shí)的掌握,而且可以拓寬護(hù)理人員的思路,同時(shí)更懂得整體的、動(dòng)態(tài)的、個(gè)體化的為患者提供更全面、更完善地ICP患者的護(hù)理,保證母嬰安康。




 

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