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術中知曉的若干問題
術中知曉的若干問題 過去人們認為全麻術中知曉是全麻罕見的并發(fā)癥,但隨著對術中知曉尤其是內隱記憶的深入研究和心理學測試方法的不斷發(fā)展,全麻病人術中知曉的發(fā)生率有逐漸增多的趨勢。由于術中知曉所導致的心理應激、精神障礙等,可能產生嚴重不良后果,同時也容易形成醫(yī)療糾紛,因此,必須引起麻醉醫(yī)生的重視。據(jù)報道美國1.9 %~12.2 %的麻醉訴訟案涉及術中知知曉。因此,麻醉醫(yī)生應該通過增加相關知識,不斷改進和完善現(xiàn)有的麻醉技術來減少術中知曉的發(fā)生。本文旨在闡述全身麻醉中的術中知曉的相關問題。
一、術中知曉的發(fā)生率術中知曉的發(fā)生率因臨床情況和麻醉方法與用藥的不同而有差異,而與手術種類的關系尚無定論,國內外文獻對其發(fā)生率報道不一。 Ghoneim 等于1997 年報道:非產科和非心臟手術病人術中知曉發(fā)生率為0.2%,產科手術病人為0.4%,心臟手術病人為1.14~1.5%,創(chuàng)傷手術病人高達11~43%。
Wennervirta, Johanna MD 等(2002 年)隨訪了1500 例門診麻醉病人和2343 例住院麻醉病人(創(chuàng)傷、產科手術病人包括在隨訪范圍之列,但心臟、移植、神經外科的手術病人不包括在隨訪范圍之列),發(fā)現(xiàn)前者術中知曉和術后回憶發(fā)生率為0.07%,后者術中知曉和術后回憶發(fā)生率0.13%, 而門診全麻病人發(fā)生這類事件的風險并不比住院全麻病人高。 Davidson 等(2005 年)對864 名5~12 歲兒童(發(fā)育遲緩和手術時間超過一小時除外)全麻術后隨訪研究發(fā)現(xiàn)兒童術中知曉的發(fā)生率為0.8% 。王云等(2004 年)選取北京5 家較大的醫(yī)療中心,采取大樣本、多中心的調查方法對全麻下?lián)衿谑中g術中知曉發(fā)生情況進行了開放式、橫斷面普查,結果發(fā)現(xiàn),在國內較先進的現(xiàn)代全身麻醉技術水平下,顱內腫瘤手術知曉率1% ,非心臟非腦科手術知曉率2%,心臟手術為6%;非心臟手術病人的術中知曉發(fā)生在麻醉誘導期,而心臟手術病人術中知曉多集中出現(xiàn)在誘導后、搭橋或轉機。
總之,術中知曉并非罕見,心臟、急診創(chuàng)傷、產科、支氣管鏡檢等手術病人術中知曉的發(fā)生率更高些。
二、術中知曉的判定判定術中存在外顯記憶的最好方法是進行術后隨訪。病人剛恢復意識時進行隨訪,大多數(shù)病人此時處于嗜睡狀態(tài),結果不可靠,通常認為術后 24 小時訪視較為合適。目前主要根據(jù)Brice 和Moerman 所提出的方法進行隨訪。對所有病人都應詢問:⑴你在手術室入睡前記起最后一件事是什么? ⑵你清醒后記起的第一件事是什么?⑶ 你能記起術中發(fā)生的任何事情嗎 ?⑷ 你做夢了嗎?⑸手術和麻醉中,你所記起的最不愉快的事是什么?若病人沒有提示任何術中記憶,則不在提問其他問題。若病人回答中提示對術中的事情有清楚的記憶,將進一步提問以下問題:⑴ 你能觀察或感受到什么(聲音,觸覺,視覺,疼痛,麻痹)?⑵你是否感到某些東西在口腔或喉嚨?⑶你的精神方面經歷了什么?⑷你相信你曾經做夢了嗎? ⑸ 夢持續(xù)了多久?⑹ 你是否嘗試去告訴(警示)他人?⑺ 你術前的精神狀態(tài)怎樣?⑻ 是否存在術中知曉的不良后果?⑼ 你把你的經歷告訴醫(yī)務人員了嗎?⑽ 你是否改變你對麻醉的看法?可在同一天或第二天對存在回憶的病人進行再次隨訪。經過上述提問,病人能回憶起在麻醉誘導到麻醉結束意識恢復間發(fā)生的任何事情即可確定為外顯記憶。為了評估病人是否存在術中知曉和術后回憶的后遺效應,包括睡眠障礙、焦慮、壓抑、瀕死感等,我們還可以在12~24 月內通過電話隨訪病人。
由于影響內隱記憶的因素較多且復雜和測試的方法標準不一,內隱記憶的確定則困難得多。下面介紹模糊辨聽方法,它是通過術后心理學調查來判斷病人麻醉下是否還存有一定程度的內隱記憶的一種方法。模糊辨聽是認知心理學上測量內隱記憶的一種新方式,為保證內隱記憶調查的可靠性,測試方法和條件對照組和試驗組應完全一致,對照組可選擇術中保持清醒的局麻手術病人,術中某一時刻聽錄音(濾掉了語音高頻部分的語義信號,但仍保留詞的基本頻譜)如選擇在關切口前30 分鐘,術后獲得試驗組和對照組的模糊辨聽率并進行統(tǒng)計學處理,來確定有無內隱記憶的存在。當出現(xiàn)顯著差異時(P<0.05),說明無內隱記憶存在。
三、術中知曉的癥狀和后果
Ghoneim 等(1997 年)對術中知曉的后果進行分析,結果發(fā)現(xiàn)病人最常見的兩個主訴是在術中能聽到各種事件和有虛弱或麻痹的感覺,有些病人伴有疼痛。病人尤其能回憶起有關對他們及其醫(yī)療狀態(tài)不利的對話。報道最多的術后癥狀主要有睡眠障礙、做夢、惡夢、突然出現(xiàn)回閃和白天焦慮。大部分病人術中知曉的經歷可能不會留下太久的后遺癥,然而有些可能發(fā)展為創(chuàng)傷后精神紊亂綜合征(post-traumatic stress disorder),表現(xiàn)為反復惡夢、焦慮、失去理智、對死亡和精神健全過于關注,以致于他們不愿談及與討論這些問題和癥狀,目前尚不清楚為什么有些病人會發(fā)展為創(chuàng)傷性精神紊亂綜合征。
四、術中知曉的防治
以下措施有利于減少術中知曉的發(fā)生:
⑴ 篩選出術中知曉發(fā)生率較高那部分病人如創(chuàng)傷、剖宮產等,并在術前與這些病人進行討論,告知他們發(fā)生術中知曉的可能性。
⑵術前或術中應用具有遺忘作用的藥物,如苯二氮卓類藥和東莨菪堿, 尤其是我們可以預料到那些術中可能處于淺麻醉狀態(tài)的病人。
⑶ 所有的手術室人員避免不恰當?shù)脑u論、笑話、討論其他病人或不相關的話題,因為病人術后可能回憶起談話部分或全部內容。
⑷如果行快速氣管內插管,給予大于催眠劑量的靜脈誘導藥物。困難插管時可重復給予誘導藥物。
⑸ 若不是絕對需要盡可能避免使用肌松藥,即使使用,一般保持四個成串刺激監(jiān)測在最低限。
⑹監(jiān)測麻醉藥物濃度,至少給予0.6~0.8MAC 的吸入麻醉藥。
⑺使用有效的麻醉監(jiān)測技術及設備,定期對麻醉機及其蒸發(fā)器進行保養(yǎng)和維修,實施麻醉前要慎重檢查麻醉機及呼吸機。
⑻ 麻醉醫(yī)師應對使用過β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及那些可掩蓋淺麻醉狀態(tài)所導致生理反應藥物保持警惕。
如果全麻中病人發(fā)生術中知曉,美國的JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)建議: ⑴ 術后隨訪病人時,采集盡可能詳細的細節(jié)。
⑵ 我們要向病人表示歉意。
⑶ 確定病人的敘述及其癥狀的可信程度。
⑷ 向病人解釋術中發(fā)生什么和原因,例如術中保持淺麻醉是為了維持循環(huán)穩(wěn)定。
⑸ 同時也通知外科醫(yī)生,護士和其他主要人員并要求他們也對病人進行隨訪。
另外,如果術中知曉導致的心理和精神障礙嚴重影響病人日常工作、學習、生活時,必須接受治療。一般由心理醫(yī)生和精神科醫(yī)生負責咨詢、治療及隨訪。
五、術中知曉與麻醉深度
麻醉深度的概念一直是麻醉界研究和爭論的焦點,其定義不可能簡單、統(tǒng)一化�！袄硐肼樽頎顟B(tài)”應根據(jù)手術的需要(不同手術類型和不同進程),控制不同的深度來滿足手術要求。隨著科技飛躍進步,麻醉深度的判斷和監(jiān)測除了臨床臨床體征外,麻醉深度的儀器監(jiān)測發(fā)展迅速。目前使用的監(jiān)測儀器主要是根據(jù)腦電圖產生的衍化指標腦電雙頻指數(shù)(BIS)、聽覺誘發(fā)電位(AEI)來監(jiān)測麻醉深度。不少研究認為,麻醉造成類似于遺忘綜合征的記憶損害,外顯記憶受到損害而內隱記憶仍然存在,因為外顯記憶和內隱記憶有著不同的解剖學基礎。90 年代初Griffins 和Jessop 研究指出:隨著麻醉藥劑量的增加意識是逐級變化的(表現(xiàn)在認知功能和對麻醉中事件的記憶呈逐級變化),第一個被抑制的是有意識的回憶(即外顯記憶),然后是無意識一控制記憶,最后是內隱記憶。目前臨床認為滿意的麻醉深度,仍存在內隱記憶,即術中某階段病人可無意識,但大腦可記錄來自術中事件的信息,這種記錄可通過術后內隱記憶的調查顯示。如前文所述,淺麻醉狀態(tài)固然是發(fā)生術中知曉的主要原因。麻醉足夠深基本上不會發(fā)生麻醉中記憶和知曉,但是麻醉過深同時帶來一系列問題如循環(huán)過度抑制,蘇醒延遲,老年病人恢復慢等。合適的麻醉深度應該是確保病人無外顯記憶和內隱記憶,淺麻醉時仍可能消除了外顯記憶包括疼痛的記憶,但對內隱記憶影響較小,以內隱記憶消失作為判斷麻醉深度合適的標準將更有利于減少或避免術中知曉。顯然,現(xiàn)有的麻醉檢測儀不能直接監(jiān)測術中記憶,但我們可以通過大量實驗研究不同的麻醉條件下確定出麻醉手術中內隱記憶消失的BIS 界值或AEI 界值,并以此來指導臨床麻醉深度的監(jiān)測及調整麻醉用藥。目前國內外麻醉界許多專家學者都在嘗試這方面的研究。例如賈寶深等(2002 年)通過調查模糊辨聽率來確定內顯記憶消失時的AEI 值,進一步確定其相對應的吸入麻醉藥的MAC 值和靜脈持續(xù)給藥的濃度值。俞瑩芳等(2005 年)探討在外科麻醉深度下,腦電雙頻指數(shù)(BIS)和中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(MLAEP)預測內隱記憶的價值。目前大多數(shù)研究表明:當BIS 在 40~60 之間,通常認為麻醉深度合適,仍有內隱記憶存在,當BIS<40 則沒有內隱記憶存在。:AEI﹤40 亦能較可靠地預測意識的消失,但采用AEI 來指導內隱記憶的消失可能比BIS 更有說服力,同時AEI 指示從無意識到有意識的轉變要比BIS 更加靈敏。麻醉中內隱記憶的問題目前尚存在爭議,可能的原因有:①影響內隱記憶的因素較多:受試者的受教育程度、對研究所采用單詞的熟悉程度、測試與麻醉間隔時間等因素;②目前缺乏可靠而精確的測量麻醉深度的方式;③方法學問題,如缺乏研究的標準及研究設計上的多樣性,也是造成研究結果多樣性的原因。同樣,BIS 和AEI 也存在一些問題如BIS 監(jiān)測意識水平時受不同藥物組合與個體差異影響尚無一個意識消失的絕對值、存在滯后現(xiàn)象等;AEI 對環(huán)境要求高、易受電波干擾、對聽力障礙的病人不適用等。 因此BIS 和AE 亦需要更多、更大范圍的研究。目前有關這些方面的研究仍在進行,屬于術中知曉和麻醉深度監(jiān)測的熱點課題。
綜上所述,避免術中知曉的發(fā)生對麻醉醫(yī)生和現(xiàn)代麻醉技術提出了更高要求;另一方面,目前尚無明確的指標作為判定無意識的標準,只好將無記憶作為無意識的客觀標準,但近十年來內隱記憶研究深入同時亦對傳統(tǒng)麻醉概念提出挑戰(zhàn):意識與記憶之間存在怎樣一種關系?“意識消失” 可否成為“理想麻醉狀態(tài)”最重要的要素?近些年的研究表明:意識的消失并不等于內隱記憶的消失,能否完全消除病人術中知曉尤其是內隱記憶尚不清楚,可能并不依賴于麻醉深度,因為即使EEG在等電位時腦干聽覺沖動仍可測得,但從意識的角度來監(jiān)測麻醉深度和避免術中知曉的發(fā)生,至少應以消除內隱記憶為準。
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