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椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜作用
椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜作用 最早在臨床工作中,麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)行椎管內(nèi)麻醉(腰麻)的病人即使不使用鎮(zhèn)靜藥物,也經(jīng)常有困倦的表現(xiàn)[1]。1994 年,Tverskoy 報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用布比卡因可以減少咪唑安定及硫賁妥鈉等鎮(zhèn)靜藥的用量[2]。隨后的工作證明接受椎管內(nèi)麻醉的病人對(duì)咪唑安定[3,4]、異氟醚[5]、七氟醚[6,7]、異丙酚[8,9]等麻醉藥需要量減少。而且,事實(shí)表明麻醉后鎮(zhèn)靜程度加深[10,11,12]。由此,人們認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。
1 椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜作用的臨床研究
1.1 鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)
為定性定量地反映椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜作用,近年來的研究工作應(yīng)用了各種針對(duì)鎮(zhèn)靜程度及意識(shí)水平的監(jiān)測(cè)手段。OAA/S 評(píng)分 (Observer’s Assessment Alertness/Sedation Score)。VRS 評(píng)分(Verbal Rating Score)。自我鎮(zhèn)靜評(píng)分。 Ramsey評(píng)分等從主觀角度反映了椎管內(nèi)麻醉后病人的鎮(zhèn)靜水平加強(qiáng)。麻醉后,鎮(zhèn)靜評(píng)分較之前有明顯區(qū)別,感覺阻滯范圍與其顯著相關(guān),由感覺阻滯水平預(yù)測(cè)以評(píng)分表示的鎮(zhèn)靜程度(Pk)有顯著意義[10,11,12]。
腦電圖(EEG):在椎管內(nèi)麻醉后,刺激動(dòng)物中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦電波“去同步化”作用減弱[13]。雙譜指數(shù)(BIS)與麻醉深度、鎮(zhèn)靜程度以及睡眠相關(guān)性好,對(duì)椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)表明,麻醉前后 BIS 值有一定變化[10,11],但麻醉平面預(yù)測(cè)BIS 的Pk較小[10],麻醉組與對(duì)照組BIS 均值無顯著差異[11]。硬膜外布比卡因既不影響地氟醚麻醉下BIS 變化,也不影響地氟醚濃度與BIS 的線性回歸關(guān)系[14]。這說明BIS 可能并不是監(jiān)測(cè)這一特殊鎮(zhèn)靜類型的敏感指標(biāo)。腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP):屬于短潛伏期聽覺誘發(fā)電位,可以反映腦干的功能。研究表明椎管內(nèi)麻醉后BAEP 波III 潛伏期延長,BAEP 波III 的潛伏期與鎮(zhèn)靜水平有顯著性相關(guān)[10]。以上指標(biāo)從客觀角度反映了椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜作用。
1.2 椎管內(nèi)麻醉減少全麻藥用量
椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的一項(xiàng)重要的證據(jù)就是可以減少術(shù)中鎮(zhèn)靜藥或全麻藥的用量。國內(nèi)外對(duì)此都有相關(guān)研究。由于對(duì)達(dá)到鎮(zhèn)靜程度的參照點(diǎn)不同,節(jié)省藥量的結(jié)果有所不同。本文在此不詳述。
1.3 鎮(zhèn)靜作用的影響因素
對(duì)影響因素的研究有不同結(jié)果。有研究認(rèn)為,椎管內(nèi)麻醉阻滯節(jié)段的高低與鎮(zhèn)靜水平呈顯著相關(guān)[12]。但也有研究認(rèn)為,鎮(zhèn)靜程度與麻醉平面無關(guān)[11]。硬膜外應(yīng)用利多卡因的濃度和劑量不同,會(huì)影響吸入性全麻藥的用量[16];而不同劑量的布比卡因用于腰麻不影響咪唑安定需要量[17]。
2 椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜作用的機(jī)制
2.1 傳入神經(jīng)阻滯理論
上行投射系統(tǒng)和中腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)對(duì)覺醒的維持起重要作用。傳入理論認(rèn)為肌肉張力感受器和肌梭的活性可以調(diào)節(jié)大腦的興奮性并維持覺醒。反之,張力感受器和肌梭的傳入沖動(dòng)減少,會(huì)降低意識(shí)覺醒水平。
椎管內(nèi)麻醉后,麻醉區(qū)域運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)障礙,感覺神經(jīng)阻滯抑制了傷害性刺激及本體感覺傳入沖動(dòng),可以減少網(wǎng)狀激活系統(tǒng)— 丘腦—皮層興奮性,降低其維持覺醒的作用,此即傳入神經(jīng)阻滯理論。傳入沖動(dòng)減少使皮層興奮性降低的機(jī)制可能在于腦干傳導(dǎo)異常。通過對(duì)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)的觀察發(fā)現(xiàn),椎管內(nèi)麻醉后BAEP 波 III 潛伏期延長。Anthony和Dofas 等人[18]對(duì)硬膜外麻醉時(shí)腦干傳導(dǎo)的研究顯示:硬膜外麻醉后,BAEP 波I、III、V 及I~III、I~V 潛伏期以及中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(MLAEP,反映原始聽覺皮層電活動(dòng))的Na 和Pa 波潛伏期均與鎮(zhèn)靜水平顯著相關(guān)。BAEP 和MLAEP 的變化與感覺阻滯出現(xiàn)及消退時(shí)的鎮(zhèn)靜水平顯著相關(guān),進(jìn)一步說明中腦機(jī)制可能在硬膜外麻醉產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜中起主要作用。
2.2 椎管內(nèi)局麻藥通過腦脊液擴(kuò)散直接作用于腦干和大腦皮層
Eappan 和Kissin 在鼠動(dòng)物試驗(yàn)中,鞘內(nèi)注射布比卡因后,未能在腦組織及頸髓檢出布比卡因。而且,間接證據(jù)表明蛛網(wǎng)膜下腔的布比卡因并未過度向頭端擴(kuò)散。結(jié)果說明,局麻藥直接作用于腦干產(chǎn)生了椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜效果這一理論尚缺乏有力證據(jù),但不排除在高平面椎管內(nèi)麻醉可能起一定作用。
2.3 椎管內(nèi)局麻藥吸收入血作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)
硬膜外麻醉對(duì)照靜脈注射局麻藥以產(chǎn)生相同血漿利多卡因濃度的研究發(fā)現(xiàn),靜脈組并不出現(xiàn)明顯鎮(zhèn)靜作用。硬膜外對(duì)照靜脈注射利多卡因的研究表明兩種方法節(jié)省全麻藥作用有顯著差異[5,7,8]。因此,在正常麻醉劑量范圍內(nèi),椎管內(nèi)麻醉局麻藥吸收入血不是椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制,但不排除較高血藥濃度時(shí)參與減少全麻藥劑量的作用。
總之,椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的機(jī)制并未完全闡明。目前,傳入神經(jīng)阻滯理論為普遍接受,但有無其他機(jī)制參與尚不清楚。
3 臨床應(yīng)用
了解了椎管內(nèi)麻醉可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用這一事實(shí),表現(xiàn)為對(duì)鎮(zhèn)靜藥敏感性增加和減少全麻藥用量等特點(diǎn),可以引起我們的注意并指導(dǎo)臨床工作。
1 椎管內(nèi)麻醉時(shí)復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥
椎管內(nèi)麻醉時(shí)術(shù)中合用鎮(zhèn)靜藥可以緩解病人緊張焦慮情緒,易于誘導(dǎo)睡眠,減輕牽拉反應(yīng)等不適癥狀,這種方式在臨床工作中經(jīng)常用到。 1988 年,Caplan 等人[19]對(duì)近一段時(shí)期應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉術(shù)中發(fā)生心跳驟停的病例進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn),在除外了病人身體情況差及麻醉操作失誤以及麻醉中疏于觀察等原因,剩余病例的共同特點(diǎn)是使用了正常劑量范圍的鎮(zhèn)靜藥物。研究表明,椎管內(nèi)麻醉合用咪唑安定鎮(zhèn)靜,減少潮氣量、分鐘通氣量及平均吸氣流速的作用較分別應(yīng)用這兩種干預(yù)的作用總和大。在靜注咪唑安定后,上呼吸道阻力明顯增加。機(jī)體通過增加吸氣相肋間肌和呼氣相腹肌的活動(dòng)來進(jìn)行代償。高位椎管內(nèi)麻醉可能由于引起肋間肌和腹肌的運(yùn)動(dòng)阻滯而干擾了這一代償機(jī)制,也可能因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉對(duì)鎮(zhèn)靜藥敏感性增加而影響到其對(duì)呼吸和氣道的作用。
椎管內(nèi)麻醉時(shí),病人對(duì)鎮(zhèn)靜藥的敏感度增加,用較小的劑量即可產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜效果,劑量過大反而可能影響呼吸。了解椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜作用有助于避免鎮(zhèn)靜藥過量,尤其在年老體弱、呼吸功能不全或俯臥位手術(shù)等情況應(yīng)引起注意,減少鎮(zhèn)靜藥劑量或不用。
2 椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全麻
椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全麻是臨床上胸腹部手術(shù)較為常用的一種麻醉方法。其優(yōu)點(diǎn)包括減少應(yīng)激反應(yīng)、減少全麻藥用量、利于術(shù)后腸道恢復(fù);還可能減少失血、降低心律失常、心肌缺血、深靜脈血栓的發(fā)生;麻醉恢復(fù)平穩(wěn)、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)使這一技術(shù)應(yīng)用日趨廣泛。而缺點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較大(低血壓和心動(dòng)過緩),伴淺全麻時(shí)會(huì)導(dǎo)致術(shù)中知曉。
椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全身麻醉時(shí),椎管內(nèi)麻醉本身具有阻滯傷害性刺激的傳入以及鎮(zhèn)靜效應(yīng),使全麻藥用量明顯不同于單純?nèi)闀r(shí)。因此,有必要進(jìn)行BIS、AEPI 等監(jiān)測(cè)以避免麻醉過深或由于血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)減少全麻藥用量而引起術(shù)中知曉。
Inagaki 等人研究發(fā)現(xiàn),硬膜外應(yīng)用利多卡因能使異氟醚麻醉蘇醒 MAC 值明顯降低,蘇醒時(shí)間延遲[5]。并在另一項(xiàng)研究中取得了蘇醒延遲的類似結(jié)果。因此,椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全麻時(shí)應(yīng)加以注意,適當(dāng)延長術(shù)后蘇醒期的觀察時(shí)間。
小結(jié)
綜上所述,椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)靜作用已越來越引起臨床麻醉醫(yī)生的重視,但仍有一些有待探討和解決的問題。如其確切的作用機(jī)制、更恰當(dāng)?shù)膹?fù)合鎮(zhèn)靜藥、全麻藥給藥方案、合適的反映鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)手段等。需要進(jìn)一步的工作來完善對(duì)椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜作用的研究。
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