|
腦缺血性損傷機(jī)制及腦復(fù)蘇策略
腦缺血性損傷機(jī)制及腦復(fù)蘇策略 病 例
患者,女,63歲,體重50 公斤。2006 年1 月19 日以“慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作” 之診斷入急診外科擬行膽囊切除術(shù)。既往有冠心病,Ⅱ型糖尿病,2 月前患急性胰腺炎,膽結(jié)石病史2年。
入院查體:體溫36.2℃,脈搏70 次/分,呼吸20次/分,血壓136/90mmHg,步入病房,意識(shí)清楚,急性病容,查體合作。心肺查體未見異常,腹平坦,腹軟,右上腹壓痛陽性,莫菲氏征陽性,移動(dòng)性濁音陰性。
輔助檢查(陽性):RBC3.43×1012/L↓,Hb102↓,Hct31.2%↓,;谷草41U/L↑,谷丙127U/L ↑;總蛋白61.9g/L,白蛋白36.8 ,球蛋白25.1 ,白球比例1.40↓,堿性磷酸酶166 U/L↑;,K3.3 mmol/L↓;.E C G ST與T波異常,考慮為下壁心肌缺血、前側(cè)壁心肌缺血;心臟超聲:符合冠心病改變,左心功能測(cè)值FS偏低,左室舒張順應(yīng)性下降。
入院后積極行術(shù)前準(zhǔn)備,于1 月23 日上午在硬膜外麻醉下行膽囊切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)用藥;入室脈搏67 次/分,呼吸18 次/分,血壓108/70mmHg,開放靜脈通路,麻醉穿刺及置管過程順利。吸氧,經(jīng)硬膜外給予試驗(yàn)量局麻藥0.375%可譜諾5ml,5 分鐘后測(cè)得麻醉平面為T4–T10, 血壓及心率變化不大,隨即分次給予0.375%可譜諾10ml,靜脈給予1/4 量氟杜合劑,手術(shù)開始,40 分鐘后追加0.75%布比卡因5ml, 1 個(gè)半小時(shí)手術(shù)結(jié)束。術(shù)中輸液為林格氏液共計(jì)1000 ml,失血量100 ml。術(shù)中血壓波動(dòng)于100/65 mmHg~120/75 mmHg,心率波動(dòng)于65~80 次/分。手術(shù)過程順利。
術(shù)畢送回病房,由推車轉(zhuǎn)病床時(shí),發(fā)現(xiàn)病人面色發(fā)紫,呼之不應(yīng),呼吸微弱,立即抬至病床,行心肺復(fù)蘇搶救措施。開放氣道,給氧,持續(xù)胸外按壓,請(qǐng)麻醉科氣管插管輔助呼吸,同時(shí)給予藥物復(fù)蘇,腎上腺素2mg分次靜推,地塞米松10mg、NaHCO350 ml、利多卡因50mg 靜推。搶救15分鐘后,監(jiān)護(hù)示自主心率恢復(fù),頭戴冰帽,呼吸機(jī)輔助呼吸,并給予20%甘露醇,納洛酮,氯化鉀,果糖,胞二磷膽堿,奧克,654—2 等,20 分鐘后心率90 次/分,血壓170/90mmHg,SPO2 97%。2 小時(shí)后自主呼吸恢復(fù),呼之可睜眼。6 小時(shí)后意識(shí)再次消失,循環(huán)亦出現(xiàn)波動(dòng),經(jīng)積極處理循環(huán)及呼吸平穩(wěn),但意識(shí)始終未有好轉(zhuǎn),此后一直處于植物人狀態(tài)。
一、 臨床現(xiàn)狀
臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這樣一些情況,當(dāng)患者發(fā)生心跳驟停、嚴(yán)重低血壓、休克等情況時(shí),雖經(jīng)搶救心肺功能基本恢復(fù),甚至意識(shí)亦有不同程度的恢復(fù),但隨之又會(huì)再度出現(xiàn)意識(shí)障礙,有些甚至導(dǎo)致心肺功能再次衰竭,其結(jié)果是多器官功能衰竭最終死亡、或植物人、或遺留精神及智力障礙等。此乃缺血/再灌注損傷所致。因此,腦缺血/再灌注損傷的防治對(duì)于減低此類患者的死亡率及傷殘率具有重要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)意義,然而,目前對(duì)于腦缺血/再灌注損傷機(jī)制的研究尚不完全明了,因而其針對(duì)性的防治措施也不多,有些方法也缺乏必要的依據(jù)。
二、腦缺血再灌注損傷機(jī)制
腦缺血一定時(shí)間恢復(fù)血液供應(yīng)后,其功能不但未能恢復(fù),卻出現(xiàn)了更加嚴(yán)重的腦機(jī)能障礙,稱之為腦缺血再灌注損傷(cerebral ischemia reperfusion injury,CIR)。
多年來人們對(duì)腦缺血再灌注損傷的機(jī)制做了許多不懈的研究,取得了一些重要成果,認(rèn)為缺血再灌注損傷涉及極其復(fù)雜的病理生理過程, 可視為一個(gè)復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng),其中各個(gè)環(huán)節(jié)、各種影響因素間的相互作用尚未完全闡明。目前研究表明認(rèn)為,腦缺血再灌注損傷仍是多種因素或機(jī)制共同或先后作用的結(jié)果。腦缺血再灌注損傷一些重要機(jī)制包括:
一、基因活化
二、興奮性氨基酸毒性
三、自由基及脂質(zhì)過氧化
四、Caspase-3
五、熱休克蛋白(heatstockprotein,HSP)表達(dá)紊亂
六、線粒體功能障礙
七、一氧化氮(nitricoxide,NO)
八、Ca2+超載
九、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞
十、白介素—1β
十一、 核因子кB 等等。
研究簡(jiǎn)介
我們的第一個(gè)國(guó)家自然科學(xué)基金課題,成功建立了海馬轉(zhuǎn)Bcl-2基因大鼠模型,觀察了全腦缺血再灌注后fas、TNFR1、p53、c-myc、P-ERK、P-p38 等在海馬區(qū)的表達(dá)及Bcl-2 過度表達(dá)對(duì)其的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),大鼠全腦缺血再灌注后,fas、TNFR1、p53、c-myc、P-p38 蛋白在海馬CA1 區(qū)及CA3 區(qū)均有表達(dá),但CA1 區(qū)強(qiáng)于CA3 區(qū);P-ERK 在CA1區(qū)及CA3區(qū)亦均有表達(dá),但CA1 區(qū)弱于CA3 區(qū);Bcl-2基因過度表達(dá)可明顯減弱fas、TNFR1、p53、c-myc、 P-p38 蛋白的表達(dá),增強(qiáng)P-ERK 蛋白的表達(dá),說明Bcl-2 除主要通過線粒體內(nèi)在途徑發(fā)揮其抑凋亡作用外,還通過其他途徑如死亡受體外在途徑(TNFR1、fas)及DNA損傷機(jī)制等抑制凋亡。我們的第二個(gè)國(guó)家自然科學(xué)基金課題,主要從DNA 損傷修復(fù)與MAPK級(jí)聯(lián)通路之間的關(guān)系入手,力圖闡明腦缺血再灌注損傷中的主要途徑,我們對(duì)幾條基本的MAPK 轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑(RAS/ERK 通路、JNK/SAPK 通路、P38MAPK 通路)的研究中已發(fā)現(xiàn)MAPK 級(jí)聯(lián)途徑與DNA 損傷修復(fù)及腦缺血再灌注損傷有著密切關(guān)系。
從目前的研究結(jié)果看,所存在的問題是參與腦缺血再灌注損傷的機(jī)制非常多且相互關(guān)聯(lián),相互影響,形成龐大的“網(wǎng)狀”結(jié)構(gòu),發(fā)病機(jī)制的“主線條”尚不明確。因此,對(duì)腦缺血再灌注損傷發(fā)病主因的探尋仍是該領(lǐng)域研究的重點(diǎn),以便為其防治提供理論基礎(chǔ)。
三、防 治
病 例
患者,男,77 歲。2002 年10 月因胃區(qū)不適經(jīng)胃鏡及活檢確診為“胃底賁門癌”,未行手術(shù)及化療。2002年12 月31 日入院治療。住院第53天凌晨患者在半小時(shí)內(nèi)先后嘔吐咖啡色及鮮血共為3500ml,血壓下降至20/0mmHg,神志模糊,繼而呼吸心跳驟停,診斷:上消化道大出血,失血性休克致呼吸心跳驟停。立即胸外心臟按壓、人工呼吸,約3 分鐘后心跳恢復(fù),并經(jīng)止血、輸血、補(bǔ)液、升壓等搶救后血壓漸回升,神志轉(zhuǎn)清。約20h 后患者再度出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊,期間無嘔血,血壓維持在110~120/80~90mmHg,血色素96g/L�？紤]為急性腦缺血與再灌注損傷引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,通過(1)減輕缺血性損傷、控制再灌注條件,如盡早恢復(fù)血流,注意再灌時(shí)的低壓、低流、低溫;(2)改善缺血組織的氧供與代謝:連續(xù)高壓氧治療、供給ATP、細(xì)胞色素C、核苷類物質(zhì)、1,6-二磷酸果糖;(3)消除自由基:維生素C、維生素E、甘露醇;(4)減輕鈣超載:異搏定、硝苯吡啶;(5)細(xì)胞膜保護(hù)劑:糖皮質(zhì)激素、654-2;(6)誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)源性抗損傷能力:�；撬岬忍幚砗�,一周后病人以上癥狀漸消失。腦缺血后再灌注損傷是必然的,無灌流又必然導(dǎo)致死亡,因此,再灌注損傷是救治的必然代價(jià) 。腦缺血再灌注損傷對(duì)腦的影響很大,最明顯的變化是神經(jīng)元損傷和腦水腫,而這些損傷程度直接與腦缺血時(shí)間有關(guān)。
1、國(guó)際心肺復(fù)蘇指南—關(guān)于腦復(fù)蘇
隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的普及,腦復(fù)蘇將愈來愈受到臨床醫(yī)生的重視,今后的研究應(yīng)著重于推廣和規(guī)范腦復(fù)蘇的臨床技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn),以改善心搏驟�；颊叩纳窠�(jīng)學(xué)預(yù)后。最新國(guó)際心肺復(fù)蘇指南推薦的腦復(fù)蘇治療——2005 年11 月AHA發(fā)表了2005 心肺復(fù)蘇與心血管急救指南(American Heart Association. 2005 American Heart Association Guide lines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care )中指出:復(fù)蘇后最初治療的目的應(yīng)包括:進(jìn)一步改善心肺功能和體循環(huán)灌注,特別是腦灌注以及采取措施改善遠(yuǎn)期預(yù)后,特別是神經(jīng)系統(tǒng)的完全恢復(fù)�；颊咴诨謴�(fù)自主循環(huán),病情初步穩(wěn)定后,應(yīng)加強(qiáng)呼吸、循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)支持;積極尋找并治療導(dǎo)致心搏驟停的可逆性原因;檢測(cè)體溫,積極治療體溫調(diào)節(jié)障礙和代謝紊亂。
關(guān)于低溫療法,指南指出:亞低溫可以增強(qiáng)神經(jīng)組織的耐受性,有助于神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù), 而不增加嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。對(duì)于心搏驟停復(fù)蘇后的患者,如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,自發(fā)產(chǎn)生的輕度低溫(>33℃)無需復(fù)溫治療。對(duì)于在院前由心室纖顫引起的心搏驟停,復(fù)蘇后仍昏迷但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,應(yīng)將其體溫降至32℃~34℃,維持12~24h,這對(duì)患者的恢復(fù)有益。對(duì)于院內(nèi)或院外非心室纖顫引起的心搏驟停,也可采用類似療法。復(fù)蘇后高熱可以加重腦損傷,故應(yīng)積極觀察體溫,避免高熱。
對(duì)于復(fù)蘇后進(jìn)行機(jī)械通氣的患者,指南指出,維持PaCO2 在正常水平的通氣量是合適的, 高通氣量的治療方法可能有害(推薦級(jí)別Ⅲ)。
對(duì)于昏迷患者應(yīng)維持正�；蛏愿叩钠骄鶆�(dòng)脈壓,降低顱內(nèi)高壓,保證最好的腦灌注壓。高溫和抽搐發(fā)作可增加需氧量,因此應(yīng)積極治療高熱并控制抽搐(推薦級(jí)別Ⅱa)。
關(guān)于評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo),指南亦指出,心搏驟停后72h 行正中神經(jīng)感覺誘發(fā)電位測(cè)試有助于判斷昏迷患者的神經(jīng)學(xué)預(yù)后,另外有5 項(xiàng)臨床體征可以很好地預(yù)測(cè)死亡或神經(jīng)系統(tǒng)不良后果:(1)24h 后仍無皮質(zhì)反射;(2)24h 后仍無瞳孔反射;(3)24h 后對(duì)疼痛刺激仍無退縮反應(yīng);(4)24h 后仍無運(yùn)動(dòng)反射;(5)72h 后仍無運(yùn)動(dòng)反射。
2、腦復(fù)蘇要點(diǎn)和具體措施
1.復(fù)蘇的核心是盡快恢復(fù)病人的自主循環(huán)
心、肺、腦復(fù)蘇三者互相影響,任何環(huán)節(jié)的疏忽均可導(dǎo)致復(fù)蘇失敗,心跳驟停最初1~ 2min 積極實(shí)施A、B、C等復(fù)蘇措施是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。
2.盡快恢復(fù)與穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)
(1)確保腦的有效灌注壓:重點(diǎn)是采取積極措施糾正低血壓和嚴(yán)重心律失常。成人及年長(zhǎng)兒只有維持平均動(dòng)脈壓高出顱內(nèi)壓50mmHg時(shí),腦組織才能得到有效灌注。維持足夠平均動(dòng)脈壓是保證腦組織灌注的外部條件,而腦組織局部灌注的恢復(fù)則有賴于改善微循環(huán)。因此在腦復(fù)蘇的同時(shí),應(yīng)設(shè)法降低血液黏稠度,解除腦血管痙攣,消除微循環(huán)中紅細(xì)胞聚集等,以便疏通腦的微循環(huán)。國(guó)外有人主張將低溫與血液稀釋聯(lián)合用于腦復(fù)蘇,以達(dá)到疏通微循環(huán)、減輕低溫干擾微循環(huán)的目的。但過度血液稀釋將使血紅蛋白濃度降低,而不利于組織供氧;而且若通過大量擴(kuò)容進(jìn)行血液稀釋則有增高顱內(nèi)壓、加重腦水腫的危險(xiǎn)。若提高血壓,維持 >130mmHg,將有利于將毒素從腦循環(huán)中沖洗出來,此方法動(dòng)物試驗(yàn)有效。
(2)降顱壓:
過度通氣降顱壓是腦復(fù)蘇最常用的方法之一。但迄今尚無證據(jù)支持過度通氣可改善預(yù)后。對(duì)成人腦外傷后早期過度通氣的雙盲研究表明,過度通氣使患者預(yù)后更差。通過觀察CPR后患兒的腦血流變化發(fā)現(xiàn),部分患兒腦血流處于低灌注狀態(tài),若行過度通氣降顱壓有可能進(jìn)一步加重腦缺血。
適當(dāng)予高氧,使動(dòng)脈血氧分壓>100mmHg,或早期采用高壓氧(HBO,hyperbaric oxygen)治療,對(duì)降低顱內(nèi)壓,改善腦代謝有一定作用。務(wù)必注意“盡早心肺復(fù)蘇是腦成功復(fù)蘇的前提”。
HBO 在腦復(fù)蘇中的作用機(jī)制:
①高壓氧能迅速提高氧分壓,增加氧含量,增加毛細(xì)血管氧氣彌散距離,例如:試驗(yàn)證明在2~3ATA (atmosphaera absolutus,絕對(duì)大氣壓)下吸氧,動(dòng)脈氧分壓高達(dá)1813~ 2193mmHg,血漿物理介氧量從正常的0.3ml 提高到5~6ml,比常壓吸空氣增加了17~22倍,因此能迅速糾正全身組織缺氧狀態(tài),從而對(duì)腦、心、肺等重要器官有保護(hù)作用,防止其組織器官繼續(xù)損傷和衰竭,為腦復(fù)蘇準(zhǔn)備了基本的條件。
②增加組織的氧含量和儲(chǔ)備氧量,相應(yīng)的腦組織及腦脊液氧含量和儲(chǔ)備氧量也是增加的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在3個(gè)ATA 下,平均每公斤組織的儲(chǔ)氧量為常壓下的4倍。在高壓氧下腦脊液及腦組織的氧分壓肯定明顯增高。在2 個(gè)ATA下,腦脊液和腦組織的氧含量由常壓下吸空氣時(shí)的33mmHg 和34mmHg,提高到277mmHg 和244mmHg。腦組織及腦脊液的氧分壓明顯增高,能迅速改善對(duì)缺氧最敏感的腦組織的缺氧。
③打斷、控制腦缺氧、腦水腫、顱腦內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)。高壓氧治療時(shí),高壓氧可使顱內(nèi)動(dòng)脈血管收縮,血管阻力增加,血流量減少,且有效的降低顱內(nèi)壓,據(jù)Miter 報(bào)告,在 2個(gè)ATA氧下約減少30%的血管面積,相應(yīng)顱內(nèi)壓可降低37%;高壓氧下雖然腦血流量減少了,但因動(dòng)脈氧分壓是明顯增加的,故腦組織的供氧不但沒有減少,反而明顯增加,對(duì)心肺復(fù)蘇成功最易引起的腦缺氧、腦水腫患者,高壓氧治療既可降低顱內(nèi)壓,又能提高腦組織氧分壓,增加腦氧利用的雙重作用,有效的打斷控制腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)。
④在高壓氧下,頸動(dòng)脈血流量減少,而椎動(dòng)脈血流量增加,故雖頸動(dòng)脈血流量減少,但網(wǎng)狀激活所在的腦干血流量反而增加,且該處氧分壓相對(duì)增加,有利于昏迷患者的復(fù)蘇和生命機(jī)能活動(dòng)的維持。
⑤高壓氧下組織的氧分壓增高,改善組織的有氧和無氧代謝,防止和糾正酸中毒,控制肺水腫,促進(jìn)和維持水、電解質(zhì)平衡。提高了心肺腦復(fù)蘇CPCR 的成功率高壓氧治療方法: 在心肺復(fù)蘇成功,排除高壓氧治療的禁忌證后,在低溫、脫水等綜合支持治療的基礎(chǔ)上,爭(zhēng)取盡早進(jìn)行高壓氧治療。方法:在2~3 個(gè)絕對(duì)大氣壓下(ATA),應(yīng)用氣管插管或氣管切開間歇吸氧,吸入20min 純氧后,改吸10min空氣,然后再吸純氧,如此反復(fù)數(shù)次。根據(jù)病情每次治療時(shí)間不一,一般2~4h,每日1~2 次,經(jīng)高壓氧治療最多5 次,最少2次。
高壓氧治療的注意事項(xiàng)
①注意肺氧中毒,因肺缺血缺氧和再灌注過程中肺已遭受損害,對(duì)高氧度較敏感,在進(jìn)行高壓氧腦復(fù)蘇治療中,要注意肺氧中毒。注意吸純氧時(shí)間不要過久,同時(shí)治療壓力不要過高,應(yīng)間斷吸氧。6例患者由于注意了氧中毒的存在,均未發(fā)生氧中毒。
②當(dāng)患者進(jìn)行高壓氧治療時(shí),一定要保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物。
③高壓氧治療雖然強(qiáng)調(diào)越早越好,但心肺剛剛復(fù)蘇后,心電不穩(wěn),容易發(fā)生嚴(yán)重心律失常。故必須在心臟情況穩(wěn)定后,方可進(jìn)行高壓氧治療,治療期間也要注意心率等情況變化,發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理。
3.降低腦細(xì)胞代謝
(1)制動(dòng)、鎮(zhèn)靜:
昏迷病人對(duì)外界刺激的腦反應(yīng)是高代謝、低效率,因而,應(yīng)盡量減少患者的活動(dòng)或躁動(dòng), 更應(yīng)限制所有可能提高的操作,如氣管內(nèi)吸痰等,若必須進(jìn)行,操作時(shí)注意手法輕柔,盡量短時(shí)快速。聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物可降低腦細(xì)胞代謝及患者對(duì)刺激的反應(yīng)。
(2)防治驚厥:
腦復(fù)蘇病人都有可能出現(xiàn)驚厥,任何驚厥都必須迅速制止。苯妥英鈉及苯巴比妥均有肯定的抗驚厥作用,但是否預(yù)防性使用還有爭(zhēng)議。
(3)低溫(Hypothermia):
低溫對(duì)腦組織有保護(hù)作用,可減慢或制止腦細(xì)胞損害的進(jìn)展,有利于恢復(fù)腦細(xì)胞功能。低溫時(shí)腦代謝率降低,耗氧量減少,腦體積縮小從而降低顱內(nèi)壓,預(yù)防和治療腦水腫。體溫低于 37℃時(shí),每減低1℃,腦組織代謝率減少6.7%,顱內(nèi)壓降低5.5%。低溫還具有以下作用:抑制自由基產(chǎn)生和過氧化脂質(zhì)反應(yīng)、抑制興奮性神經(jīng)介質(zhì)合成和釋放、抑制白三烯生成、增強(qiáng)Na+ K+ATP酶活力、增加細(xì)胞內(nèi)鎂離子濃度、穩(wěn)定細(xì)胞膜。但臨床實(shí)踐證明,低溫也可引起其他不良反應(yīng),如增加血液黏稠度、減少心排出量、誘發(fā)心律紊亂、使白細(xì)胞減少、免疫力降低等。且低溫程度亦不易控制。因此,目前僅主張保持正常體溫,或?qū)嵭衼喌蜏?34~36 ℃),尤其應(yīng)重視頭部局部降溫,可戴冰帽或?qū)㈩^置于冰槽中,使頭溫降至32℃左右,重癥患兒降溫要持續(xù)3~5d,待出現(xiàn)聽覺后即可復(fù)溫。早產(chǎn)兒慎用低溫治療,因可能發(fā)生皮下脂肪壞死和鈣化。
2005 心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中建議的溫度管理(Temperature Regulation):誘導(dǎo)低溫 (Induced Hypothermia):
心肺復(fù)蘇后,下列兩種低溫情況均可有腦保護(hù)作用:(1)允許性低溫,復(fù)蘇后經(jīng)常會(huì)自動(dòng)出現(xiàn)有低體溫,并且自動(dòng)保持在>33°C 水平;(2)人工性誘導(dǎo)的治療性低溫。兩者在復(fù)蘇后均可起有保護(hù)作用。兩項(xiàng)隨機(jī)臨床研究表明:院外因室顫而心跳驟停復(fù)蘇后、恢復(fù)自主循環(huán)后仍然昏迷的成年病人、當(dāng)在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)后將病人的體溫維持在33°C 或者在 32°C 與 34°C 之間的范圍內(nèi),時(shí)間為12 到24 小時(shí),預(yù)后明顯改善;心跳驟停后低溫治療研究協(xié)作組(HACA)將低溫運(yùn)用于院內(nèi)復(fù)蘇病人,也取得同樣的保護(hù)效果。第三項(xiàng)研究是成年病人院外復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)低溫處理:由于無脈性電機(jī)械分離(PEA)/心搏驟停后,通過研究代謝的終末產(chǎn)物(乳酸鹽和氧攝取)明確證明了低溫的有效性。據(jù)心跳驟停后低溫治療研究協(xié)作組(HACA)和Bemard 的研究報(bào)道:僅僅有8%的心跳驟停的病人能夠作低溫處理(也就是目擊者認(rèn)為是心臟原因的心跳驟停病人,除了昏迷外血流動(dòng)力學(xué)是穩(wěn)定的),此種病人在作低溫處理后能顯示最好的效果。雖然目前僅僅是有限數(shù)目的復(fù)蘇病人在低溫中受益,今后在最佳目標(biāo)溫度、低溫時(shí)間、作用機(jī)理等方面加強(qiáng)研究,肯定會(huì)有廣泛的臨床應(yīng)用前景�？傊�,心跳驟停復(fù)蘇后自動(dòng)輕度降溫(>33°C [91.5°F] )的病人、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人不必積極復(fù)溫。亞低溫對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)是有益的。認(rèn)為是室顫所致的心跳驟停、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的昏迷病人中,積極誘導(dǎo)低溫是有益的。因此,院外因室顫VF 所致心跳驟停的復(fù)蘇病人,在自主心跳恢復(fù)后應(yīng)該作低溫處理:溫度為32°C 到 34°C (89.6°F 到 93.2°F) 、維持 12 到 24 小時(shí)。對(duì)于院外或者院內(nèi)非室顫所致的心跳驟停病人,低溫治療也是有益的。
高溫(Hyperthermia):
復(fù)蘇后體溫的升高可使氧供需失衡有礙腦功能的恢復(fù)。很多腦損傷的動(dòng)物試驗(yàn)顯示:心跳驟停后復(fù)蘇時(shí)間或者復(fù)蘇后的腦溫/體溫的升高加重腦損害。有一些研究論證:心跳驟停、缺血性腦損傷后溫度升高加重神經(jīng)損害程度,可有礙于神經(jīng)恢復(fù)。因此,復(fù)蘇后應(yīng)該監(jiān)測(cè)病人的體溫并且避免體溫升高。
4.盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定
(1)控制血糖:復(fù)蘇期間高血糖的發(fā)生率與病情危重程度呈正相關(guān)。正常情況下,葡萄糖主要是有氧代謝,但復(fù)蘇期間腦缺氧缺血,葡萄糖無氧酵解,乳酸生成增多,發(fā)生全身性特別是顱內(nèi)乳酸酸中毒,將加重腦水腫、腦細(xì)胞死亡。故建議,復(fù)蘇初期宜用無糖或低糖液,即使后期腦復(fù)蘇,亦應(yīng)根據(jù)血糖值輸入少量糖作為供能物質(zhì),使血糖維持在正常或稍高水平為宜, 并注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖,必要時(shí)適量應(yīng)用胰島素。
(2)維持腎功能,防治水電解質(zhì)紊亂等。
5.試驗(yàn)性藥物治療
(1)皮質(zhì)激素:以往認(rèn)為大劑量皮質(zhì)激素可穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體的活性,改善血腦脊液屏障和腦血管的通透性,加速腦水腫消散,故在腦復(fù)蘇時(shí)常用。但經(jīng)大量對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的皮質(zhì)激素并不能改善腦復(fù)蘇的預(yù)后,還可因增高血糖、增加興奮性氨基酸的釋放而加重腦缺血性損害。目前對(duì)全腦缺血后腦復(fù)蘇并不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),新一類皮質(zhì)激素α1 氨基類固醇和已進(jìn)入三期臨床試驗(yàn)的Tirilazedmysylate 不僅有清除氧自由基的作用,還避免了高血糖、胃腸出血及免疫抑制等不良反應(yīng),但目前還未在臨床上推薦應(yīng)用。 (2)巴比妥療法:自1976 年Safar等報(bào)道大腦缺血后應(yīng)用負(fù)荷劑量巴比妥鹽治療可減輕腦損害以來,文獻(xiàn)報(bào)道極多。但Gisvold 于1984年經(jīng)嚴(yán)格對(duì)照實(shí)驗(yàn)后,否定了此結(jié)果。目前有關(guān)巴比妥鹽對(duì)腦缺血的作用已有相當(dāng)研究,總的看法為巴比妥類藥物對(duì)一定時(shí)間的全腦缺血無明顯復(fù)蘇作用,但其鎮(zhèn)靜、止驚及與低溫療法合用時(shí)降低代謝的作用有利于復(fù)蘇。 (3)其他:鈣通道阻滯劑如尼莫地平、硝苯地平、利多氟嗪等能阻止鈣離子異常內(nèi)流,減輕細(xì)胞受損,但因有心血管抑制的不良反應(yīng),臨床應(yīng)用結(jié)果不甚理想。對(duì)自由基清除劑、毒性介質(zhì)清除劑、ATP替代物、阿片受體拮抗劑(納絡(luò)酮)、M膽堿受體阻滯劑(阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿)、眾多中藥成分(參麥注射液,川芎嗪,黃芪,燈盞花素,葛根素等)等均有一定研究,臨床效果尚不肯定,是否應(yīng)用爭(zhēng)議較大。
3、其他處理要點(diǎn):
一.脫水療法
腦水腫是心肺復(fù)蘇后最常見的腦損害。腦缺血再灌注后,細(xì)胞膜損傷、興奮性氨基酸的毒性及中性粒細(xì)胞活化等多種因素可促進(jìn)腦水腫的發(fā)生。在降溫和維持血壓平穩(wěn)的基礎(chǔ)上, 宜及早使用脫水劑,多選用滲透性利尿劑,如20%甘露醇,通過積極的聯(lián)合治療,可使腦細(xì)胞得到保護(hù),有效控制惡性循環(huán)。
二.缺血預(yù)處理
從啟動(dòng)生物的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制入手—缺血預(yù)處理可減輕再灌注損害。缺血預(yù)處理是指某一組織一次或多次短暫性缺血再灌注后,該組織對(duì)以后較長(zhǎng)時(shí)間的缺血可產(chǎn)生顯著的耐受性, 表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)組織細(xì)胞死亡明顯減少梗死范圍大幅度縮小,器官功能受損明顯減輕等。其具體病理生理機(jī)制尚不清楚,可能與能量消耗降低、腺苷釋放、熱休克蛋白和凋亡抑制基因表達(dá)等有關(guān)。缺血預(yù)處理的保護(hù)作用最初見于心臟,此后在腦中也發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象,但臨床實(shí)施困難。
三.心肺轉(zhuǎn)流
經(jīng)外周靜、動(dòng)脈心肺轉(zhuǎn)流:近年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),緊急經(jīng)外周靜、動(dòng)脈心肺轉(zhuǎn)流 (cardiopulmonary bypass,CPB)用于較長(zhǎng)時(shí)間心臟停跳后心肺腦復(fù)蘇,可明顯減輕腦組織損害,改善腦功能。其作用機(jī)制有待深入研究,可能是由于體外轉(zhuǎn)流直接改善了冠狀動(dòng)脈血流量, 使心臟復(fù)蘇更為有效,從而盡早為腦提供氧輸送;另一方面,心跳未復(fù)蘇時(shí)體外轉(zhuǎn)流可在一定程度上替代心臟的泵功能,提供一定的腦血流量,使腦復(fù)蘇盡早開始,為進(jìn)一步復(fù)蘇打下基礎(chǔ)。
四.深低溫停循環(huán)技術(shù)
深低溫停循環(huán)技術(shù)(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA)是治療復(fù)雜心腦血管疾病的重要輔助手段。有關(guān)深低溫停循環(huán)腦保護(hù)的研究除其灌注方法(如深低溫間斷停循環(huán)、深低溫停循環(huán)逆行性腦灌注、深低溫停循環(huán)后搏動(dòng)性灌注、選擇性順行性腦灌注等)不斷改進(jìn)外并且與腦保護(hù)液、血?dú)夥�(wěn)態(tài)管理、麻醉藥物、NO、N—甲基—D—天冬氨酸受體拮抗劑等復(fù)合應(yīng)用密切相關(guān),也是腦保護(hù)的研究發(fā)展方向。
4、影響腦復(fù)蘇效果的因素
多種因素均可影響腦復(fù)蘇效果,包括:1.心臟停跳前缺氧的時(shí)間和程度:休克、貧血、低氧血癥或其他原因腦缺血;2.停跳前體溫:復(fù)蘇前低體溫有利于腦復(fù)蘇;3.停跳后開始CPR的時(shí)間;4.實(shí)施CPR但無自主循環(huán)的時(shí)間;5.復(fù)蘇后循環(huán)不充分的時(shí)間;6.有無高血糖等。
(腦復(fù)蘇進(jìn)展-錢素云,樊尋梅)
5、腦復(fù)蘇展望
今后腦保護(hù)和腦復(fù)蘇的研究將主要致力于:
1.闡明神經(jīng)元死亡的確切機(jī)制,確定腦缺血再灌注損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié),開發(fā)相對(duì)特異的治療方法。2.研究行之有效的綜合治療措施,進(jìn)一步提高缺血性腦損傷的治療效果,提高患者的生活質(zhì)量。3.開展有關(guān)腦缺血再灌注損傷的分子生物學(xué)研究,加強(qiáng)研究的深度和廣度。總之,雖然數(shù)十年來對(duì)腦復(fù)蘇進(jìn)行了廣泛深入的研究,但并未獲得明顯突破性進(jìn)展。因急性全腦缺血后損害是多種因素共同或先后作用的結(jié)果,迄今尚無確定的特效腦復(fù)蘇、腦保護(hù)手段,試圖用單一的某種藥物或措施,不可能逆轉(zhuǎn)其病理生理改變而達(dá)到完全性腦復(fù)蘇,故仍強(qiáng)調(diào)綜合治療。
|