|
微量白蛋白尿在ICU中應(yīng)用的研究進展
微量白蛋白尿在ICU中應(yīng)用的研究進展 目前尚無一種操作簡單而又價格低廉的床邊檢查可以精確可靠的預(yù)測ICU患者入室時疾病嚴重程度和死亡率。微量白蛋白尿(MAU)是反映腎臟病變和全身內(nèi)皮系統(tǒng)病變的敏感指標(biāo),且可作為腎功能不全和心血管疾病發(fā)病率及死亡率的獨立預(yù)測因子[1-2]。將MAU用于判斷ICU 患者疾病嚴重程度和死亡率有理論上的依據(jù)[3]:首先,MAU可作為危重癥中直觀了解腎臟功能的一個替代指標(biāo),因為多數(shù)全身系統(tǒng)疾病均可累及腎臟;其次, MAU增高的實質(zhì)是反映微血管通透性增高,而后者見于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS) 等狀態(tài)。因此本文擬就其在ICU中應(yīng)用的研究進展進行探討。
1. 微量白蛋白尿(Microalbuminuria,MAU)的定義
MAU是指常規(guī)尿蛋白檢查陰性,但用敏感的放射免疫或酶免疫等測定法可檢出尿白蛋白排泄量增加,具體定義為尿白蛋白排泄率(Urine albumin excretion rate,UAER)達到20~ 200μg/min或30~300mg/24h,或一次性尿白蛋白/尿肌酐比值(Microalbuminuia/urinary creatinine ratio,MACR)2.5~25mg/mmol(男性)和3.5~35mg/mmol(女性)。若低于最小閾值則視為MAU陰性,即正常;若高于最大閾值則視為白蛋白尿。在評價MAU水平時,MACR較UAER 而言,能忽略尿量對所測尿微量白蛋白水平的影響,可信度更高[4]。
2. 微量白蛋白尿的形成機制
正常腎小球基底膜具有3~4nm的微孔,并帶有一層負電荷,即具有孔徑屏障和電荷屏障,使血漿中帶負電荷的中等分子及大分子蛋白質(zhì)不易通過。腎小球血流量約為心輸出量的25 %,每24h約有70kg白蛋白通過腎臟。白蛋白是血漿中含量最高的蛋白質(zhì),平均44g/L,相對分子量69kDa,半徑約3.6nm。正常時白蛋白不易經(jīng)腎小球濾過,其濾過系數(shù)僅為0.011%,每天原尿中產(chǎn)生約8g白蛋白,并經(jīng)腎小管幾乎全部被重吸收,最終每日排出10~30mg。然而,每日濾過的原尿中的這8g白蛋白加上其它一些微量蛋白質(zhì)(β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、 α2-微球蛋白等),已達腎小管重吸收能力的飽和。臨床上一旦出現(xiàn)入球毛細血管壓升高、腎小球基底膜濾過孔徑增大、電荷屏障作用降低(濾過增多),或腎小管重吸收能力下降(重吸收抑制)及血漿中小分子量蛋白質(zhì)增多(競爭性重吸收抑制)等情況時,均會導(dǎo)致尿液中白蛋白排出量增多,出現(xiàn)微量或臨床白蛋白尿[2、5]。
3. 微量白蛋白尿在ICU中的應(yīng)用
3.1 微量白蛋白尿評價腎臟病變
根據(jù)其形成機制不難發(fā)現(xiàn),MAU是反映腎臟受血流動力學(xué)和若干代謝因素(高血壓、血脂紊亂、糖代謝異常等)影響的敏感指標(biāo)。1999年美國腎臟病基金會(NKF)公布的K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南已將微量白蛋白尿的檢測列為慢性腎臟病(CKD) 篩查指標(biāo)之一[6]。
在ICU中,當(dāng)患者發(fā)生急性腎功能衰竭時,MAU水平較之其它實驗診斷指標(biāo)更敏感,在病程早期即會急劇增高[7],能更早的敲響警鐘。而一旦檢測出MAU水平增高就應(yīng)予以早期治療,腎功能才有可能得到保護[8]。
3.2 微量白蛋白尿評價血管病變
腎小球是由入球小動脈連接毛細血管袢再匯合出球小動脈構(gòu)成。機體血管病變時腎小球往往最易受累,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷。內(nèi)皮細胞分泌的多種血管活性物質(zhì)所參與的多個體內(nèi)平衡系統(tǒng)(調(diào)節(jié)血管床的緊張性、微血管壁的通透性及凝血與纖溶之間的平衡等)被打破,直接使血管床的緊張性、微血管壁的通透性增高,并使血液處于高凝狀態(tài),引起腎臟血管收縮、腎血流下降,加重腎損害,進而出現(xiàn)MAU。由此可見,MAU本身就是一種具有內(nèi)皮功能損害的血管病變的重要臨床表現(xiàn),反之在具有此臨床特征的患者中自然會伴有腎外血管病變發(fā)病率增高(包括動脈粥樣硬化、高血壓病等)。
MAU獨立于其它危險因素(高血壓、血脂異常、年齡、吸煙等),已成為腦梗死復(fù)發(fā)的最強的獨立危險因素[9],這為ICU中術(shù)后腦梗死的預(yù)防和早期診斷提供了重要依據(jù)。MAU對心血管原因死亡的預(yù)測價值更高。任何程度的白蛋白均是冠心病的危險因素,且獨立于年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常及腎功能,其危險性自微量白蛋白閾值以下即開始隨MACR 的升高而升高,MACR每升高0.4mg/mmol,校正后主要心血管事件發(fā)生率升高5.9%(95%CI 為4.9%~7.0%)[1]。急性心肌梗死時,MAU與梗死面積呈正相關(guān)[10]。MAU患者再發(fā)血管意外的危險性增加、預(yù)后不好,HOPE試驗表明MAU與主要終點(心肌梗死、心絞痛或心血管死亡) 相對危險增加有關(guān)(分別是1.97和1.61)[1]。因此,篩查MAU有助于識別心血管事件的高危病人,并應(yīng)進行早期干預(yù)以降低死亡率。
3.3 急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)
研究表明,急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病過程均有多種免疫細胞和炎癥介質(zhì)參與 ,不僅局限于肺部出現(xiàn)滲透性肺水腫及炎癥浸潤等特征性改變,而且在其它器官的血管床中也有類似改變,表現(xiàn)為微血管功能障礙[11]。
Abid等[12]發(fā)現(xiàn)MAU在預(yù)測ALI的發(fā)生時,其陽性預(yù)測率為57%,陰性預(yù)測率達到100%。 Pallister等[13]研究發(fā)現(xiàn)在ICU的創(chuàng)傷病人中,隨著UAER升高,ARDS發(fā)生率也升高,當(dāng)UAER >80μg/min時,陽性預(yù)測率為54%,陰性預(yù)測率為80%,敏感性63.3%,特異性73.3%。同時,MAU不僅與ALI或ARDS的嚴重程度呈正性相關(guān),其持續(xù)增高也提示死亡率升高[14-15]。通過檢測MAU水平,有助于早期識別易發(fā)展成MODS的高�；颊卟⒉扇∮嗅槍π缘母深A(yù)措施以改善預(yù)后。
3.4 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)
ICU 患者易發(fā)生機體免疫調(diào)控機制失衡,失控或過度激活的防御反應(yīng)所釋放出的大量炎癥介質(zhì),可引起強烈的全身性炎癥反應(yīng),即全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),此時患者全身毛細血管通透性增加,血漿中的白蛋白和水分滲透至組織間質(zhì)中,造成間質(zhì)性水腫,而細胞的水腫進一步限制毛細血管血流量、氣體交換、組織氧供,從而加重病情,發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)[5、11]。
研究發(fā)現(xiàn)[16],MAU在SIRS 發(fā)生時相對其它常見炎性指標(biāo)上升更迅速,有助于在SIRS 早期進行干預(yù)性治療,以預(yù)防病情進一步惡化,發(fā)展至MODS。感染性休克是MODS 發(fā)生的最常見誘因,De Gaudio 等[17]發(fā)現(xiàn)術(shù)后ICU 患者MACR 升高,則感染性休克發(fā)生率也升高。Abid 等[12]發(fā)現(xiàn)MAU在預(yù)測MODS的發(fā)生時,其陽性預(yù)測率為50%,陰性預(yù)測率達到96%。MacKinnon 等[15]在對綜合性ICU 患者MODS發(fā)生情況進行研究后發(fā)現(xiàn),若取MACR 閾值為3 mg/mmol,則其陽性預(yù)測率為50%,陰性預(yù)測率為85%,且MAU 水平可用來評價MODS 程度及患者死亡率,其預(yù)期死亡率與MACR 間的Logistic 回歸方程為預(yù)期死亡率=1/(1+ey),y=1.9485+ log10(MACR+1)(-1.1389)。Gosling 等[18]的最新研究顯示,在術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷類的ICU 患者中,當(dāng)MACR>5.9 mg/mmol 時,陽性預(yù)測率為25%,陰性預(yù)測率為100%,敏感性100%,特異性59%,且MACR 升高,急性生理功能和慢性健康狀況評估Ⅱ即APACHEⅡ評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)也隨之升高,在受試者工作特性曲線即ROC 曲線圖(receiver operating characteristic curve,ROC)上,MACR 在曲線下所占面積為0.843,而APACHEⅡ評分則為0.793,可見MAU 對此類ICU患者病情評估更為可靠。
4. 微量白蛋白尿的應(yīng)用局限性與應(yīng)用前景
Gosling等[18]研究表明在綜合性ICU患者中,若取MACR閾值為5.9 mg/mmol,在ROC曲線圖上,MACR在曲線下所占面積為0.741,而APACHEⅡ評分則為0.796。而Thorevska等[19]在對內(nèi)科ICU患者研究后指出,在ROC曲線圖上,MACR在曲線下所占面積為0.61,而APACHEⅡ評分則為0.72�？梢�,MAU對非術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷類的ICU患者的病情評估就沒有APACHEⅡ評分可靠了。Szakamany等[20]對ICU術(shù)后患者MODS發(fā)生情況進行研究后發(fā)現(xiàn),MODS評分較MAU預(yù)測MODS 嚴重程度及死亡率更為可靠(MACR在ROC曲線下所占面積為0.645,而MODS評分則為0.865)。事實上,造成各個研究結(jié)果存在差異甚至矛盾的原因,是目前國際上尚未確立MAU的標(biāo)準閾值,更沒有統(tǒng)一MAU的取樣時間(取樣時間從入ICU15分鐘~5天不等,且MAU可能存在晝夜差異)。較低的閾值可增加MAU的敏感性,但這卻是以犧牲部分特異性和陽性預(yù)測率為代價換來的;取樣時間的不同則會影響MAU的準確性。
相對而言,MAU仍具有較高的敏感性和特異性,并具有檢測簡便、快速(最快僅需15秒) 及無創(chuàng)(僅需幾滴尿)等特點,可評價ICU患者疾病嚴重程度和死亡率,以便盡早采取有針對性的干預(yù)措施以改善預(yù)后。因此,目前最需要的是確定MAU的閾值和取樣時間,將其統(tǒng)一為國際標(biāo)準,并通過多中心、大樣本、前瞻性試驗來證明這一標(biāo)準的精確性及可靠性。相信隨著對MAU認識的更加深入,其在ICU中的臨床應(yīng)用價值將越來越受到重視。
|