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乳腺癌圍手術(shù)期中醫(yī)藥參與治療的若干問(wèn)題探討
精品源自政治科 【關(guān)鍵詞】 ,乳腺癌
[摘要] 乳腺癌圍手術(shù)期中醫(yī)藥參與治療的研究還處于起步階段。隨著乳腺癌的生物學(xué)特性不斷明了,其治療觀念發(fā)生了轉(zhuǎn)變,如手術(shù)范圍有縮小的趨勢(shì)、術(shù)中可能采用一次性大劑量放射治療以及術(shù)后早期的輔助化療等,使得圍手術(shù)期干預(yù)因素有所變化。本文就中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期治療的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討,以便使其日臻規(guī)范并發(fā)揮更有效的作用。
[關(guān)鍵詞] 乳腺癌; 圍手術(shù)期; 中西醫(yī)結(jié)合療法
Discussion of some problems about use of traditional Chinese medicine in perioperative management of breast cancer
ABSTRACT The study on use of traditional Chinese medicine in perioperative management of breast cancer is still in the beginning phase. With the emergence of new understanding about the biological characteristics of breast cancer, the concept of treatment has changed. For instance, the resection extent is tending to be narrower, large doses of radiotherapy may be adopted during the operation, and early use of adjuvant chemotherapy is advocated after the operation. These have bought about changes to the intervention factors in the perioperative period for breast cancer. Some related problems about the participation of traditional Chinese medicine in perioperative management of breast cancer are discussed in this article, so as to make the perioperative management perfect.
KEY WORDS breast cancer; perioperative period; integrated ChineseWestern therapy
中醫(yī)藥在參與圍手術(shù)期處理方面已有許多研究報(bào)道,其結(jié)果顯示中醫(yī)藥有助于提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性,緩解手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉干擾等帶來(lái)的副作用,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。隨著人們對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)不斷深入,乳腺癌圍手術(shù)期干預(yù)也將發(fā)生變化,如手術(shù)范圍有縮小的趨勢(shì)、術(shù)中可能采用一次性大劑量放射治療以及術(shù)后早期的輔助化療等。中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期治療的研究至今仍少見(jiàn)報(bào)告,目前這一領(lǐng)域的研究還處于起步階段,且某些問(wèn)題仍值得商榷。本文就中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期治療的若干問(wèn)題進(jìn)行討論,以期起到拋磚引玉的作用,使中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期的治療日臻規(guī)范并發(fā)揮更有效的作用。
1 乳腺癌“圍手術(shù)期”的界定
“圍手術(shù)期”是指以手術(shù)治療為中心,包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一段時(shí)間。Dorland醫(yī)學(xué)詞典對(duì)圍手術(shù)期解釋為:從患者住院準(zhǔn)備手術(shù)到術(shù)后出院的這段時(shí)間[1]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為:圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起,到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。基于上述觀點(diǎn)并結(jié)合臨床實(shí)際,我們將乳腺癌圍手術(shù)期的概念界定為:從確定手術(shù)治療起,至手術(shù)后第1周期輔助化療完成止的一段時(shí)間。在乳腺癌的當(dāng)代治療概念中,包括在術(shù)中和術(shù)后早期(1~2周)進(jìn)行化療以及新近開(kāi)展的術(shù)中一次性大劑量放療,用以減少因手術(shù)操作引起的癌細(xì)胞入血和原發(fā)腫瘤切除后殘留癌細(xì)胞生長(zhǎng)活躍所造成的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。而乳腺癌的新輔助化療因持續(xù)的周期較長(zhǎng),不便計(jì)入圍手術(shù)期中。
2 中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期治療的目的
在我國(guó)目前新發(fā)現(xiàn)的乳腺癌病例中,ⅡⅢ期患者仍占大多數(shù),各種根治術(shù)仍然是當(dāng)前的主要術(shù)式,術(shù)后仍有一些并發(fā)癥的發(fā)生;且多數(shù)屬于中、老年患者,常常伴有并存疾病。圍手術(shù)期處理的目的在于提高手術(shù)的安全性以及患者對(duì)手術(shù)的耐受性,減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此,中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期治療主要針對(duì)以下幾個(gè)方面:(1)提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。因乳腺癌患者本虛標(biāo)實(shí),特別是中晚期患者,正氣已虧。手術(shù)雖有祛邪之功,卻有耗氣傷血之虞,通過(guò)扶正培本的方法可提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性。(2)并存疾病的治療。心、肝、肺、腎等重要器官的合并癥,需要在手術(shù)前進(jìn)行糾正。(3)處理手術(shù)、麻醉帶來(lái)的副作用。術(shù)后機(jī)體功能紊亂、疲勞綜合征、術(shù)后早期的血液高凝狀態(tài)等,可引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,如皮瓣缺血、皮下積液、下肢血栓形成等,影響患者的康復(fù)。中醫(yī)藥通過(guò)益氣健脾、養(yǎng)血生津等法可改善疲勞、增加食欲;通過(guò)活血瘀法改善皮瓣血運(yùn)、減少血栓形成以及淋巴滲液的產(chǎn)生,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。(4)術(shù)中、術(shù)后放、化療的減毒增效作用。通過(guò)益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎等法治療骨髓功能抑制,升高周圍血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板;益氣健脾、和胃降逆等法改善化療所致的惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。
3 中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期治療的指導(dǎo)原則
3.1 整體與局部相結(jié)合 乳腺癌治療的“整體觀念”是基于以下3個(gè)方面的認(rèn)識(shí):首先,目前已公認(rèn)乳腺癌是一種全身疾病,根據(jù)Fisher的生物學(xué)理論,在疾病的早期就可能有癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移入血,并潛伏在骨髓中,當(dāng)原發(fā)腫瘤被切除或機(jī)體抵抗力下降時(shí)即可迅速繁殖,成為臨床所見(jiàn)的轉(zhuǎn)移灶[2]。其次,乳腺癌的局部手術(shù)處理依賴于機(jī)體全身良好的狀態(tài)。如患者伴有其他嚴(yán)重疾病,如心、肝、肺、腎、腦血管等重要器官合并癥以及糖尿病、甲狀腺疾病等,需要控制好上述病情后才能施行手術(shù)。第三,乳腺癌局部處理也影響機(jī)體的整體狀態(tài),如手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉過(guò)程所引起的機(jī)體功能性、甚或器質(zhì)性改變等。因此,手術(shù)作為乳腺癌局部治療的重要方法,也必須服從整體內(nèi)治法,堅(jiān)持以“整體觀”進(jìn)行實(shí)施,這對(duì)中醫(yī)藥參與圍手術(shù)期的治療具有極其重要的意義。
3.2 辨證與辨病相結(jié)合 辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的根本大法,也是中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期治療的根本大法。乳腺癌患者常有不安、恐慌、抑郁、焦躁、孤獨(dú)感和失敗感,再加上對(duì)癌癥和手術(shù)的擔(dān)憂,往往形成肝氣郁滯證;而且手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉干擾,術(shù)后常見(jiàn)脾胃虛弱證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證。這是辨證論治的基礎(chǔ)。然而患者并存疾病的處理以及術(shù)后并發(fā)癥如皮瓣壞死、淋巴滲液、氣管插管所致的咽喉部炎癥等,又需要我們施行辨病治療以彌補(bǔ)辨證論治的不足[3]。
3.3 扶正與邪相結(jié)合 乳腺癌的發(fā)生發(fā)展是因虛致實(shí),又因?qū)嵵绿?形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病理過(guò)程。在乳腺癌圍手術(shù)期,正邪變化規(guī)律是,術(shù)前邪盛正亦盛,術(shù)后邪去正亦虛。因此術(shù)前以祛邪為主,扶正為輔;術(shù)后以扶正為主,祛邪為輔。扶正祛邪是中醫(yī)藥參與圍手術(shù)期治療的大法。乳腺癌圍手術(shù)期邪之來(lái)源主要有以下幾個(gè)方面:術(shù)前以癌毒之邪為主;術(shù)后癌毒之邪已去,六淫之邪易乘虛而入形成外感之邪;手術(shù)也易損傷局部脈絡(luò),血溢脈外而形成內(nèi)傷瘀血之邪。乳腺癌圍手術(shù)期祛癌毒之邪的方法主要有手術(shù)及化療,手術(shù)邪直接而迅速,有著不可替代的地位。祛外感六淫與內(nèi)傷瘀血之邪的方法主要有解表法與活血法;而扶正的主要方法為健脾益氣法、益氣養(yǎng)血法等。由此可見(jiàn),中醫(yī)藥針對(duì)癌毒之邪較常用的“以毒攻毒”法,對(duì)可手術(shù)的乳腺癌且綜合治療明顯進(jìn)步的今天已不常使用,乳腺癌的圍手術(shù)期也不宜使用。因此中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期的治療應(yīng)在扶正固本大法的前提下,根據(jù)具體情況結(jié)合不同療法的特點(diǎn),本著“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則注重扶正與祛邪相結(jié)合。
3.4 按期分治 圍手術(shù)期又分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3期。術(shù)前處理目的是治療并存疾病,改善機(jī)體功能,增強(qiáng)應(yīng)激能力,使患者能以最佳的狀態(tài)進(jìn)入手術(shù),為手術(shù)成功提供保障。術(shù)中處理主要集中在全麻過(guò)程中生命體征的改善方面,中醫(yī)藥參與的成份相對(duì)較少。術(shù)后處理目的在于預(yù)防和減少手術(shù)與麻醉產(chǎn)生的并發(fā)癥和后遺癥,盡快地恢復(fù)機(jī)體功能,提高患者的生存質(zhì)量,使患者盡早地康復(fù)。各期處理目的不同,其處理方法亦不盡相同,應(yīng)根據(jù)各期不同的特點(diǎn)制訂相應(yīng)的治療措施。
4 乳腺癌圍手術(shù)期的中醫(yī)辨證論治
根據(jù)我們多年的臨床經(jīng)驗(yàn),由于手術(shù)與麻醉藥物的干預(yù),乳腺癌圍手術(shù)期的證候會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。術(shù)前患者因?qū)δ[瘤、手術(shù)的恐懼與焦慮,常表現(xiàn)出精神抑郁、失眠、納差、煩躁等肝氣郁滯證與肝郁脾虛證的征象;術(shù)中的證候變化多因麻醉藥物的干預(yù),使患者出現(xiàn)肢冷、膚白、脈緩等陽(yáng)氣虧虛的表現(xiàn);術(shù)后因手術(shù)、化療藥物的干預(yù),患者多出現(xiàn)神疲乏力、少氣懶言、面色無(wú)華、納差、脈細(xì)等脾胃虛弱、氣陰(血)兩虛等表現(xiàn)。因此,相應(yīng)的治療方法應(yīng)為:術(shù)前以疏肝解郁、疏肝健脾法為主,方藥以逍遙散加減;術(shù)中靜脈給藥扶陽(yáng)固脫,方藥以參附注射液為主;術(shù)后脾胃虛弱者,治以健脾益胃,方以香砂六君子湯加減;氣陰兩虛者,治以益氣固表、養(yǎng)陰生津,方以生脈散加減;氣血兩虛者,治以益氣健脾養(yǎng)血,方以歸脾湯加減。
5 中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期治療存在的問(wèn)題
由于乳腺癌圍手術(shù)期治療是中醫(yī)藥研究的一個(gè)新領(lǐng)域,目前尚處于起步階段,存在許多急需解決的問(wèn)題。如缺乏規(guī)范的診療措施,在乳腺癌圍手術(shù)期的證候診斷方面目前尚無(wú)公認(rèn)的、規(guī)范的辨證標(biāo)準(zhǔn),也就沒(méi)有相對(duì)固定的治療方藥。在辨證證型和治療方藥上各自為政,不利于療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及推廣應(yīng)用。目前的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[4],需要確立臨床療效評(píng)價(jià)體系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的近期療效指標(biāo)有疲勞綜合征、術(shù)后并發(fā)癥、平均住院日、經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)、血液生化、各種量表等,我們理當(dāng)可以借鑒。在評(píng)價(jià)臨床療效的研究中,對(duì)照組的安慰劑是目前實(shí)施的困難之處,湯藥的色和味難以與治療組類似,丸藥和膠囊劑可能是解決此問(wèn)題的方法之一。目前還沒(méi)有中醫(yī)藥圍手術(shù)期干預(yù)的大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn),因而缺乏可循之經(jīng)驗(yàn)。
6 展 望
隨著科學(xué)技術(shù)特別是 [1] [2] 下一頁(yè) 精品源自政治科 精品源自政治科現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,不斷涌現(xiàn)的新理論、新技術(shù)、新方法必將滲透到中醫(yī)藥參與的圍手術(shù)期治療研究之中。然而,完善乳腺癌圍手術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)治療的診療體系與療效評(píng)價(jià)體系仍然是當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。此外,乳腺癌術(shù)后上肢水腫、皮瓣壞死以及頑固性淋巴滲出等的適宜中醫(yī)藥治療的技術(shù)亦是研究的重點(diǎn)。解決以上問(wèn)題的措施首先應(yīng)該成立乳腺癌中醫(yī)藥治療的多中心協(xié)作網(wǎng)絡(luò),開(kāi)展圍手術(shù)期多中心協(xié)作的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn),完善乳腺癌圍手術(shù)期中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和相對(duì)固定的基礎(chǔ)方藥,建立符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)、新方法整合到中醫(yī)藥參與乳腺癌圍手術(shù)期的研究之中。如將中藥藥理學(xué)以及現(xiàn)代分子生物學(xué)的研究成果引入到乳腺癌圍手術(shù)期中醫(yī)藥研究中可能推動(dòng)研究的進(jìn)度及深度;而將循證醫(yī)學(xué)理念引入到本領(lǐng)域的研究中,從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)著手,進(jìn)行成本效果效益的可行性分析,將有益于客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)藥在乳腺癌圍手術(shù)期治療中的特色與優(yōu)勢(shì),以便推廣運(yùn)用。
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